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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第五十五期！HER2阳性局晚期病例如何抉择局部治疗最佳时机？

08月11日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年8月6日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第五十五期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期8月6日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀武汉大学人民医院MDT团队姚峰教授、胡伟国教授与张兴华教授参与。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位多学科专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院赵姗姗教授分享了一例局晚期HER2阳性病例。多学科专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者，女。

现病史：

2019-02 乳腺超声示：右乳12点方向见低回声2.4cm×2.0cm×2.3cm，边界不清，形态不规则，同时右腋下见多个低回声，最大1.8cm×1.2cm，边界不清，形态不规则，超声提示：右侧乳腺实性占位（BI-RADS 5类，Ca可能性大），右腋下肿大淋巴结（考虑转移）。

穿刺活检提示：（乳腺）非特殊型浸润性乳腺癌2级，（右侧腋窝淋巴结）低分化腺癌，符合乳腺癌转移。
免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67（60%+）

图1. 2019-02 乳腺MRI

图2. 2019-02 CT示腋窝多发淋巴结.png

图2. 2019-02 CT示腋窝多发淋巴结

治疗方案：

患者于外院接受治疗：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛+卡铂。

治疗2周期后疗效评估：乳腺病灶略微缩小；腋窝淋巴结略微增大。疗效评价疾病稳定（SD）。

图3. 治疗2周期后疗效评估

图4. 治疗2周期后疗效评估.png

图4. 治疗2周期后疗效评估

2019-08-07 行右乳癌改良根治术。术后病理：肿物大小1.8×1.3×0.8cm，右乳浸润性导管癌，见脉管内癌栓，部分肿瘤细胞退变，间质纤维化，玻璃样变性伴炎细胞浸润，符合化疗后改变，M-P分级3级，乳头皮肤筋膜未见癌组织。I组淋巴结8/16转移癌，II（5枚），III组（2枚）未见转移癌。

免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（40%+）

术后行辅助放疗，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗辅助治疗满1年。

2023-04 疾病复发，胸部CT提示肺部病灶（3.6*2.8cm），无病生存期（DFS）：3年8月。

图5. 2023-04 患者复发

肺穿刺活检：（肺）低分化癌，结合病史及免疫组化染色结果，符合乳腺癌肺转移。

后续经MDT讨论，首选进行系统治疗，待稳定后考虑局部治疗。

系统治疗方案：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+白蛋白结合紫杉醇。

治疗6周期后，患者肺内病灶缩小明显。后续采取曲妥珠单抗+帕妥珠单抗维持治疗。

图6. 治疗2周期后疗效评估.png

图6. 治疗2周期后疗效评估

图7. 治疗6周期后疗效评估.png

图7. 治疗6周期后疗效评估

图8. 用药12个月后复查.png

图8. 用药12个月后复查

集思广医—多学科专家各抒己见

在讨论环节中，武汉大学人民医院MDT团队姚峰教授、胡伟国教授与张兴华教授分别以多学科视角针对该病例的诊疗策略分享了看法，大连医科大学附属第二医院MDT团队李曼教授、孙传恕教授、赵姗姗博士也基于临床经验分享了诊疗建议。

问题讨论

1. 患者初始2周期新辅助治疗后，腋窝淋巴结略微增大，是否需要调整方案？

姚峰教授：该患者为HER2阳性，初诊肿瘤负荷较大，新辅助治疗方案的选择符合循证医学证据，目前TCbHP为该类患者的优选新辅助治疗方案。尽管该患者2周期治疗后疗效欠佳，但仍未达到疾病进展（PD），可考虑继续使用2周期TCbHP方案新辅助治疗。如果考虑MRI评估后患者接近PD，可与患者充分沟通后更换靶向治疗方案，例如曲妥珠单抗+吡咯替尼。

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姚峰教授

赵姗姗博士：HER2阳性乳腺癌患者容易通过新辅助治疗达到pCR，对于分期较早的患者，如果可以达到pCR，对于患者的良好预后有重要意义。因此，我中心对于该类患者追求积极的新辅助治疗以达到pCR。该患者新辅助治疗2周期后，乳腺原发病灶缓解并不理想，腋窝淋巴结有增大趋势，可考虑更换至曲妥珠单抗+吡咯替尼行新辅助治疗。

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赵姗姗教授

2. 患者术后3年8个月后单发肺部转移，后续治疗策略应如何抉择？

胡伟国教授：该患者复发孤立性肺转移后，应考虑在系统治疗之余，在合适的时机介入局部治疗。具体的系统治疗选择需要考虑长期维持、巩固需要，局部治疗方案则可选手术、立体定向放疗等，手术的实施需要注意平衡治疗的创伤与疗效的平衡，应优先考虑放疗。

胡伟国教授.png 胡伟国教授

张兴华教授：该患者出现孤立性肺转移后，该病灶已生长较大，位置不佳，如进行手术需考虑肺叶切除，创伤较大，因此患者不适宜接受手术。此外该患者接受过放疗，如接受手术容易发生支气管胸膜瘘，死亡率可达30%~50%，该病例应在肿瘤较小时开展手术。

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张兴华教授

3. 该患者复发孤立性肺转移后，肿瘤较大不适合手术治疗，那是否可采取射频消融治疗？

孙传恕教授：对于乳腺癌或其他癌症治疗中新发的肺部结节，首先需判定是否为转移病灶，可通过穿刺活检确定，也有可能为新发非小细胞肺癌。本病例患者经穿刺活检已经确认为乳腺癌寡转移，建议优先考虑系统治疗，可在病情稳定半年以上考虑联合局部治疗，例如SBRT、冷消融、热消融等。

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孙传恕教授

4.患者经系统治疗12个月后，肺部病灶已明显缩小，后续是否可行局部治疗？局部治疗的具体时机和方式应如何选择？

张兴华教授：患者系统治疗12个月后，结节已经明显缩小，不确定是否存在肿瘤成分，可以考虑不接受手术，继续使用维持治疗，保持定期随访，如果结节增大再考虑局部治疗。

孙传恕教授：患者系统治疗12个月后，疗效非常好，类似的患者即使接受了外科手术，术后病理样本也未发现癌细胞，但在长期随访中仍然可能复发，因此应在疾病稳定后，考虑积极进行局部治疗，如射频消融。

姚峰教授：该患者新辅助治疗后未达病理完全缓解（pCR），应考虑在辅助治疗中应用T-DM1。患者复发后系统治疗方案选择正确，体现了曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗的疗效。孤立肺转移后续局部治疗策略中射频消融对比手术治疗创伤更低，也可以考虑。

总结

本次云课堂以一例初诊局晚期HER2阳性乳腺癌患者的新辅助治疗、辅助治疗及复发转移后的系统治疗选择等全方面讨论了局部治疗的具体介入时机、方案选择等关键问题，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对该类乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong