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寻根溯源丨获得性血管性水肿：淋巴瘤的罕见“面具”

07月31日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

血管性水肿是一种常见的过敏反应，多由组胺导致，表现为皮肤或黏膜局限性、一过性的水肿。然而，当反复发作的血管性水肿找不到明显诱因时，需警惕潜藏的“杀手”。BMJ Case Reports通过一位60多岁反复血管性水肿患者的诊疗历程，揭示获得性血管性水肿背后隐藏的凶险疾病。

病例介绍：反复血管性水肿的“羊皮”之下

这位60多岁的男性患者因常规体检发现脾大就诊。在接受进一步检查期间，他突然出现面部水肿，左眼眼睑明显肿胀。详细询问病史未发现过敏原接触史、ACE抑制剂使用史及家族过敏病史。考虑为药物性过敏反应，予以静脉糖皮质激素、口服抗组胺药物治疗后，水肿消退。

约1个月后，患者再次出现孤立性舌水肿，经治疗后缓解，但2周后又出现唇部水肿，并逐渐出现呼吸困难。喉镜检查见会厌、软腭、舌根水肿，遂收入院。实验室检查显示C1酯酶抑制剂（C1-INH）活性和抗原水平明显降低。综合分析，考虑获得性C1-INH缺乏所致血管性水肿，并伴有脾大，高度怀疑淋巴增殖性疾病。

图1：实验室检查结果

诊疗经过：揭开隐藏在水肿背后的元凶

患者入院后，再次复查骨髓，流式细胞术终于发现了7%的CD5阴性B细胞克隆群。同时，骨髓活检也发现可疑的窦内浸润。C1-INH自身抗体定性阳性，进一步支持获得性C1-INH缺乏症诊断。PET-CT显示脾脏弥漫性摄取增高，结合免疫表型，诊断为脾脏边缘区淋巴瘤（SMZL）。

图2：流式细胞术发现7%的CD5阴性B细胞克隆群，骨髓活检发现可疑的窦内浸润

图3：PET-CT显示脾脏弥漫性摄取增高

针对血管性水肿，予以C1-INH替代治疗，并预防性使用氨甲环酸。针对SMZL，选择利妥昔单抗（375mg/m2，每周1次，共4次）单药治疗。首剂给药期间严密监测过敏反应。治疗4个月后，脾脏缩小，C1-INH抑制物滴度下降，补体C4、C1q水平恢复正常，流式细胞术未见B细胞克隆群。考虑部分缓解，继续予以利妥昔单抗维持治疗（每2月1次，共2年）。6个月后，脾脏恢复正常大小，达完全缓解。随访至今，未再发生血管性水肿。

寻根溯源：不容忽视的获得性血管性水肿

获得性血管性水肿由C1-INH缺乏所致，可继发于淋巴增殖性疾病或自身免疫性疾病。在所有获得性血管性水肿病例中，约1/3伴发非霍奇金淋巴瘤（NHL），其中SMZL占NHL的66%。因此，对于原因不明的获得性血管性水肿，需警惕NHL尤其是SMZL。

本例患者早期表现并不典型，在明确诊断前经历了多次发作。回顾分析，有以下几点需引起重视：1）无过敏原接触史及特应性皮疹; 2）血管性水肿对糖皮质激素反应良好; 3）合并脾大。结合上述线索，应尽早完善C1-INH检查。此外，淋巴瘤的诊断也可能存在挑战。本例前后多次骨髓检查，直至发现B细胞克隆群。因此，对高度可疑病例，需反复取材以明确诊断。

目前，尚无获得性血管性水肿合并SMZL的标准治疗方案。一般原则是急性发作时给予C1-INH替代治疗，长期预防可选择抗纤溶药物如氨甲环酸，但最根本的是要治疗原发病以阻断自身抗体的产生。利妥昔单抗在获得性血管性水肿中的应用已有报道，且并未增加输注反应风险。考虑到其疗效及低毒性，对于无高度侵袭性表现的SMZL，利妥昔单抗单药治疗不失为一个选择。

小结：提高警惕，莫使淋巴瘤成“隐形杀手”

获得性血管性水肿可能是淋巴瘤的首发表现，而淋巴瘤的存在也可能影响血管性水肿的诊治及预后。对于原因未明的反复发作性血管性水肿，需提高对隐匿性淋巴瘤的警惕，尤其是存在脾大等线索时。明确诊断可能需要反复取材及新的病理技术。糖皮质激素治疗虽可缓解急性发作，但可能干扰淋巴瘤的诊断。针对血管性水肿本身，急性期使用C1-INH制剂，长期预防以抗纤溶药物为主。最终治愈有赖于彻底清除隐匿的肿瘤细胞。利妥昔单抗在血管性水肿及SMZL中的应用获得了初步的临床经验，但尚需更多研究去优化治疗方案。

考一考你

一名20多岁男性患者，因"皮肤黄染、呕吐3天，间断发热、乏力、体重减轻6个月"入院。查体：全身皮肤、巩膜明显黄染，双侧颈部、腋下及腹股沟区多发肿大淋巴结，肝脏肿大。实验室检查示白细胞、炎症指标、肝功能异常。影像学检查未见明显梗阻和胆囊扩张，病毒性肝炎、自身免疫性肝病等常见病因被逐一排除。淋巴结和骨髓活检诊断为IV期B型症状经典型霍奇金淋巴瘤。

该患者胆管消失综合征的诊断要点是：

A. 影像学检查发现胆管梗阻和胆囊扩张

B. 除外淋巴瘤浸润等常见病因后，肝活检证实肝内小胆管破坏、消失

C. 病毒性肝炎血清学检查阳性

D. 自身免疫性肝病相关抗体检测阳性

上一期《寻根溯源丨脾脏原发性弥漫大B细胞淋巴瘤一例》的答案为B

参考文献

Farrugia D, Caruana Dingli M, Grech M. Acquired angioedema: an unusual presentation of haematological malignancy. BMJ Case Rep. 2022;15(9):e249093. Published 2022 Sep 19. doi:10.1136/bcr-2022-249093

责任编辑：Mathilda
排版编辑：Mathilda

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