脾脏肿大是临床检查和影像学检查中的常见发现，其原因包括感染、浸润性病变、脾功能亢进、髓外造血、门静脉高压以及肿瘤等。脾脏恶性肿瘤通常分为原发性或转移性，其中大部分是原发性，而转移性病变较少见。原发性脾脏淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一个亚型，发病率低，尤其是弥漫性大B细胞淋巴瘤亚型，今年3月7日Case Reports in Oncology就报道了一例罕见的原发性脾脏弥漫性大B细胞淋巴瘤病例，并对其诊疗经过进行讨论。
病例介绍：52岁男性反复发热、乏力，查体发现脾脏肿大
患者男性，52岁，重度吸烟者，既往患有1型糖尿病并发左足大趾切除术（糖尿病足）、糖尿病肾病导致慢性肾脏病3期、高血压、2021年7月缺血性脑卒中并遗留左侧肢体无力、支气管哮喘以及2011年诊断精神分裂症，病程长期控制不佳，反复发作，2021年脑卒中后未治疗。
2022年4月，患者因发热、乏力2天入院，无其他症状。入院时生命体征平稳，查体见非压痛性脾大，无淋巴结肿大，其余体格检查未见异常。实验室检查示白细胞增多（29.7×103/μL）、正细胞性贫血（HGB 7g/dL）、乳酸脱氢酶（544U/L）和C反应蛋白增高，肾功能与基线相似。
图1：实验室检查结果
腹部超声示：脾脏增大，长15cm，内部回声不均，内部血流信号增多，大小约11×7.6cm。MRI示：脾脏肿大，局灶性病变大小约15cm，周围弥散受限，考虑恶性肿瘤可能，脾周及主动脉旁淋巴结肿大。全身18F-FDG PET-CT示：脾脏肿块FDG代谢增高，肿块周围淋巴结代谢增高，肝脏、骨髓及远处淋巴结未见受累。放射学印象考虑淋巴瘤或原发性脾脏恶性肿瘤（血管肉瘤）。
图2：腹部MRI和全身18F-FDG PET-CT结果
2022年6月行超声引导下脾脏病变穿刺活检，病理示淋巴组织高度细胞密度增生，可见中心母细胞和中心细胞两种形态学特征的大、小淋巴细胞聚集。免疫组化示：异常B淋巴细胞CD20、CD79b、PAX5（B细胞标志物）阳性；生发中心标志物BCL6、CD10阳性，通常在生发中心来源的弥漫大B细胞淋巴瘤中阳性；Ki-67（增殖指数）60%，高级别淋巴瘤中常见。骨髓穿刺未见淋巴瘤侵犯证据。综上，诊断为Lugano分期II期（脾外）肿块型原发性脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤。
图3：超声引导下脾脏病变穿刺活检示淋巴组织高度细胞密度增生
图4：免疫组化结果
诊疗经过：个体化诊疗方案带来新转机
医疗团队计划给予患者4个周期的R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案化疗，长春新碱剂量根据神经系统评估结果适当减量。第1、2周期（2022年6月23日、7月17日）化疗过程中出现高钾血症，经药物治疗后好转。第3周期（2022年8月8日）顺利完成，无并发症发生。第4周期（9月11日）出现急性肾损伤，经保守治疗后恢复。
第4周期化疗后，患者因右手蜂窝织炎、浅表性血栓性静脉炎入院治疗，经保守治疗后好转。化疗4个周期期间，治疗团队在管理患者依从性方面遇到困难，每个周期期间精神科会诊团队予以严格随访。2022年9月29日行PET-CT复查，示初始病灶代谢完全缓解。鉴于患者化疗过程复杂，依从性差，以及存在认知功能障碍，故PET-CT结果提示可考虑降级治疗，改为单用利妥昔单抗2次。
图5：2022年9月29日行PET-CT复查示初始病灶代谢完全缓解
2022年10月18日、11月9日分别完成利妥昔单抗单药治疗，期间未出现并发症。化疗结束后，考虑患者为肿块型病变，故转介放疗科行脾脏肿块巩固放疗。2022年12月6日至26日，患者接受脾脏及主动脉旁淋巴结放疗，总剂量30Gy/15次分割（快速弧形调强放射治疗技术，每日锥形束CT校准）。治疗结束时及6个月随访复查PET-CT（2023年5月13日）均示完全代谢缓解。
图6：2023年5月13日随访复查PET-CT示完全代谢缓解
寻根溯源：原发性脾脏淋巴瘤诊治的思考与论证
脾脏淋巴瘤可分为原发性和继发性。原发性脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤是一种罕见的淋巴细胞增殖性疾病，临床表现多样，治疗策略尚无统一共识。有研究发现原发性脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤与丙型肝炎病毒（HCV）感染相关，脾脏组织标本HCV检出率高于非脾脏原发弥漫大B细胞淋巴瘤淋巴结标本，提示HCV在发病中可能具有一定作用。本例患者HCV血清学及PCR检测均阴性。
原发性脾脏淋巴瘤临床表现差异大，可表现为无症状或影像学检查发现的脾脏占位，少数病例以脾脏脓肿、腹水等罕见表现为首发症状，需警惕脾脏淋巴瘤可能。常见的临床特征包括腹痛、脾肿大、乳酸脱氢酶增高等。本例患者以发热、盗汗等B症状起病，查体见无痛性脾大，乳酸脱氢酶升高（544U/L），与文献报道一致。
以往脾切除被认为是明确脾脏淋巴瘤诊断的必要手段。但考虑到手术创伤性及相关并发症风险（发病率12%，病死率1%），目前越来越多学者倾向于超声引导下脾脏病变穿刺活检，其诊断准确率可达90%，并发症发生率低（轻微并发症1.9%，严重并发症0%）。
原发性脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗方案与其他部位弥漫大B细胞淋巴瘤相似，以R-CHOP或Pola R-CHP方案为主。本例患者接受了缩短周期R-CHOP方案（4个周期），然后序贯单药利妥昔单抗治疗，主要考虑到患者依从性差，合并精神疾病，以及化疗相关并发症等因素。尽管如此，患者治疗反应良好，疗程结束时达完全缓解。对于特殊人群，如合并症多、依从性差等患者，适当缩短R-CHOP疗程不失为一种选择，但仍需前瞻性临床研究加以证实。
脾切除术曾被认为是原发性脾脏淋巴瘤诊断和治疗的重要手段，与化疗联合可取得更佳疗效，但本例患者拒绝手术治疗。巩固放疗在晚期淋巴瘤或化疗后残留病灶患者的一线治疗中的地位尚不明确，传统认为可改善此类患者的生存预后。本例Lugano分期为II期，考虑到肿块型病变，遂予以放射治疗。
小结：规范诊疗、积极随访：改善预后的关键
对于原发性脾脏淋巴瘤，应根据患者个体化情况制定诊疗策略。超声引导下穿刺活检可作为脾脏病变的诊断和鉴别诊断手段，较脾切除创伤性小、并发症少。化疗方案参照其他部位弥漫大B细胞淋巴瘤，以R-CHOP或Pola R-CHP为主。对于合并多种慢性疾病、依从性差或化疗耐受性差的患者，缩短疗程R-CHOP方案可能是一种选择。对于肿块型病变，放射治疗可作为一种替代脾切除的局部治疗手段。
针对特殊人群，如合并严重慢性疾病、依从性差、脾切除禁忌等患者，缩短疗程化疗联合放疗可能是一种可行的治疗模式，但仍需大规模临床研究证实。
一名60多岁男性患者因脾大就诊，检查期间出现反复发作的血管性水肿，实验室检查发现C1酯酶抑制物活性和抗原水平明显降低。进一步检查发现CD5阴性B细胞克隆群，PET-CT示脾脏弥漫性摄取增高。该患者反复发作的血管性水肿最可能的发病机制是：
A. IgE介导的I型变态反应
B. 补体C1酯酶抑制物缺乏
C. 肥大细胞异常增多和活化
D. 缓激肽通路异常活化
E. 组织细胞破坏释放组胺
Seijari MN, Kaspo S, Alshurafa A, Elfaieg A, Elkourashy SA. Primary Splenic Diffuse Large B-Cell Lymphoma: A Case Report and Literature Review of a Rare Condition. Case Rep Oncol. 2024;17(1):447-453. Published 2024 Mar 7. doi:10.1159/000537780
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