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寻根溯源 | 伪装成HIV相关性淋巴瘤的小细胞肺癌：跨学科合作在复杂肿瘤诊疗中尤为重要

07月25日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

淋巴瘤是HIV感染者较为常见的癌症类型，占所有艾滋病相关癌症的50%以上^[1]。由于HIV相关肿瘤的发病机制和临床表现较复杂，所以其临床诊疗的难度也较大。2024年2月，日本学者在顶级期刊The Lancet Haematology发表了一个被高度怀疑是HIV相关性淋巴瘤的小细胞肺癌病例^[2]，强调了对复杂肿瘤应用跨学科合作诊疗模式的重要性。

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病例介绍：HIV感染患者继发肿瘤，诊断困难重重

患者，男性，62岁，因“HIV感染史和弓形虫脑炎史”于2018年11月入院在传染病科接受治疗，长期使用多替拉韦、恩曲他滨和替诺福韦治疗。HIV病毒载量获得有效控制。

2022年12月，该患者因“发热、淋巴结肿大、背痛”就诊于血液科。入院时，体温为38.5°C，查体触及右侧锁骨上窝淋巴结肿大。血常规示：白细胞（WBC）和血小板（PLT）计数正常，血红蛋白水平下降（Hb 116g/L），乳酸脱氢酶水平升高（LDH 2346 U/L），可溶性白介素-2受体浓度升高（sIL-2R847 U/mL）。CD4⁺计数下降（387cells/µL）。

波折重重，终揭SCLC面纱：跨学科合作在确诊过程中的关键作用

考虑到该患者的临床症状、HIV感染史、弓形虫脑炎史，最初诊断时考虑了结核病、巨细胞病毒感染、弓形虫病、非结核分枝杆菌感染等各种传染病。而后经过一系列培养试验、抗原抗体试验的广泛检查后，未发现该患者存在任何活动性感染的迹象。

随后的PET-CT检查结果显示右锁骨上窝、纵隔和主动脉旁淋巴结肿大，肺右上叶、肝脏和全身各处骨髓异常增生（图1）。胸部CT也发现了右肺门占位性病变（图2）。

图1.PET-CT结果显示患者全身淋巴结的肿大和骨骼的异常增生

图2.胸部CT结果显示患者右肺门的占位性病变

基于以上检查结果，考虑到HIV感染者患非霍奇金淋巴瘤（NHL）的风险更高，因此高度怀疑该患者骨髓浸润是由HIV相关性淋巴瘤引起。

而后又对该患者进行了骨髓检查，具体检查结果如下：骨髓形态学检查可见异常细胞群（图3A），该细胞群有清晰的核仁，呈嗜碱性，空泡状，有较高的核质比；流式细胞术检出免疫表型为CD45-和CD56+的异常细胞；骨髓活检显示，有高核质比和细腻染色质的非典型细胞（图3B）；免疫组化显示，Cam5.2和突触素呈阳性，CD3和CD20为阴性。除此之外，胃泌素释放前体（ProGRP 5400pg/mL）和神经元特异性烯醇化酶（NSE 1210ng/mL）水平升高，而这是SCLC的常见肿瘤标志物。

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图3.骨髓检查

结合所有的检查，该患者最终被确诊为SCLC，并于2022年12月转入呼吸内科接受化疗。头部MRI和腰椎穿刺结果均提示该患者存在脑转移。由于需要尽快开展治疗，所以没有进行肺部活检。

在接受4个周期的联合化疗（卡铂AUC5 d1+依托泊苷100mg/m2 d1-3+度伐利尤单抗1500mg d1，每3周一次）后，该患者发热、淋巴结肿大和背痛的症状均显著改善，并于2023年3月开始接受度伐利尤单抗1500mg的维持治疗。在整个化疗过程中，该患者CD4⁺计数都保持在正常范围内，HIV-RNA病毒载量也无法检测到，但该患者最终出现中枢神经系统症状复发，病情迅速恶化，于2023年5月11日病逝。

寻根溯源：临床表现复杂多变，跨学科合作有优势

在本病例中，初步诊断时主要集中于考虑一系列感染性疾病。有这种诊断倾向是因为HIV感染者的免疫系统受到抑制而更容易遭受机会性感染。中国学者曾发表过一篇病例报告，该患者是一位HIV宿主，最终确诊为血液系统恶性肿瘤及马尔尼菲篮状菌（TM）感染^[3]。就诊时，该患者的主要临床表现为反复发热、胸痛、淋巴结肿大和皮下结节。PET-CT检查结果初步提示可能为右肺下叶肺癌，并伴有多处淋巴结及骨转移。

然而，在对该患者的肺部、淋巴结、骨髓及左侧第9肋骨进行组织病理活检后，并未发现肿瘤的直接证据，初步诊断为社区获得性肺炎，同时考虑肿瘤的可能性。尽管该患者接受了抗细菌、抗结核及抗非结核分枝杆菌的综合治疗，但症状和体征并未显著改善。医生对该患者进一步检查，在该患者皮下结节分泌物中培养出了TM，从而将患者确诊为播散性马尔尼菲篮状菌病（TSM），累及肺部、淋巴结、皮肤、髂骨和皮下组织。

经过两性霉素B及伏立康唑的抗真菌治疗，该患者症状得到明显缓解。然而，该患者仍有持续性骨痛，而且停抗真菌治疗后发热、淋巴结肿大、皮下结节再次发作，影像学检查结果显示患者骨破坏加重，这提示了疾病的复杂性。医生对该患者进行了骨髓活检和免疫组化检查，结果显示非分泌型骨髓瘤。最终，该患者被确诊为非分泌型骨髓瘤合并TM感染。在联合化疗后，该患者的临床症状、体征和影像学表现均有显著改善，并且随访四年显示良好的临床表现。

这一病例展示了临床诊疗中患者表现的复杂性。在确诊前，医生可能会根据患者情况实施诊断性治疗。在此过程中，必须继续进行全面的检查，以便进一步明确诊断，并在治疗效果不明确时及时进行调整。

患者的临床表现有时甚至具有误导性。例如，2023年2月，新加坡国立大学的教授在Clinical Nuclear Medicine上发表了一篇淋巴瘤伪装成肺癌的病例报告^[4]。该病例中，患者的影像学检查显示肺静脉和左心房存在肿瘤血栓，初步结果提示为转移性肺癌。在淋巴瘤中，肿瘤血栓形成是一种罕见的临床表现，因此容易被误诊为转移性肺癌。

以上病例都深刻地揭示了在HIV感染者和肿瘤患者中，复杂临床表现下的诊断挑战。它强调了跨学科合作、综合诊断方法和个体化治疗计划的重要性。同时，提醒我们在面对不典型症状时，需保持开放的诊断思维，及时调整治疗方向，并在临床实践中不断积累经验，以提高对罕见或不典型病例的识别和处理能力。

小结

考虑到HIV感染的患者患淋巴瘤的风险较高，并且该患者没有任何呼吸道症状表现，增加了诊断的复杂性。面对这种情况，临床医生应考虑传染病科、血液科、呼吸科和病理科之间的跨学科合作，确保诊疗方案的全面、科学。同时，对HIV感染患者进行早癌筛查有助于HIV感染性淋巴瘤与其他肿瘤的鉴别诊断，为患者争取治疗时间。

考一考你

患者，女，40岁，持续低热伴盗汗2周。体检检查：右颈淋巴结肿大；胸部CT示：前中纵隔肿物影，直径月12cm；腹、盆腔CT未见异常。右颈部淋巴结切除活检为弥漫性大B细胞淋巴瘤。为明确淋巴瘤分期，该患者还必须完善以下哪种检查？（）

A. 痰找瘤细胞检查
B. 腹盆腔磁共振成像
C. 纵隔肿物穿刺活检
D. 血清乳酸脱氢酶检查
E. 骨髓穿刺细胞学检查

上一期《寻根溯源丨获得性血管性水肿：淋巴瘤的罕见“面具”》的答案为B

参考文献

[1]Simard E P, Pfeiffer R M, Engels E A. Cumulative incidence of cancer among individuals with acquired immunodeficiency syndrome in the United States[J]. Cancer, 2011, 117(5): 1089-1096.
[2]Kurosawa S, Hamakawa Y, Yoshimura Y, et al. When cancer disguises: small-cell lung cancer masquerading as HIV-associated lymphoma in leukaemic phase[J]. The Lancet Haematology, 2024, 11(2): e168.
[3]覃海婷. 血液系统恶性肿瘤合并马尔尼菲篮状菌感染1例并文献复习[D]. 广西:广西医科大学,2021.
[4]Ng H Z A, Cheng L T J, Ngam P I, et al. Lymphoma Masquerading as Lung Cancer[J]. Clinical Nuclear Medicine, 2023, 48(6): 520-521.

责任编辑：肿瘤资讯-Grace
排版编辑：肿瘤资讯-Grace

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