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循证有例｜腹痛、腹水就诊，不料竟是乳腺癌？！

07月22日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

为更好的实现临床经验共享，完善规范化诊疗，【肿瘤资讯】特开设“循证有例”专栏。在这里，我们不仅关注每位患者独特的治疗经历，更致力于发现其中的普遍规律和有效策略。期望通过深入分析和解读各类乳腺癌病例，“循证有例”专栏能够为医生提供决策支持，激发更多的思考和讨论，共同促进乳腺癌治疗领域的进步。

乳腺癌是威胁女性健康最常见的恶性肿瘤，临床中以肺、骨、肝转移多见，胃肠道转移则十分罕见，与原发性胃肠道癌的鉴别也是临床工作中的一大难点。本文介绍了一例因“上腹痛、腹水”就诊，根据内镜检查结果、免疫组化结果并结合病史，最终确诊为浸润性乳腺小叶癌胃转移的病例诊疗过程，以期为乳腺癌胃转移的临床诊疗提供参考。

病例要点

胃肠道转移和腹膜转移是乳腺癌罕见转移部位，患者预后较差。
乳腺癌胃转移最常见于乳腺浸润性小叶癌。
乳腺癌胃转移临床症状缺乏特异性，需进行上消化道内镜检查，全面评估胃粘膜并进行活检，以免误诊。
胃粘膜独立细胞增生呈线形分布应考虑为乳腺小叶癌胃转移。
免疫组化是鉴别乳腺癌胃转移与原发性胃癌的重要手段。
乳腺癌胃转移免疫组化的典型特征是ER阳性、PR阳性、CK7阴性和CK20阴性。

病例介绍：腹胀、腹痛病因寻找之路

患者女，53岁，绝经期女性，无肿瘤家族史，因“腹胀、上腹痛3个月”就诊消化科。

体格检查：明显腹水，未触及腹部肿块或淋巴结。未见右心衰竭体征。

实验室检查：C反应蛋白18mg/L，无白细胞增多，炎症性贫血，血红蛋白11.1g/dl，血清碱性磷酸酶水平升高至正常范围的1.8倍（284 UI/l）。腹水生化和细胞学分析显示蛋白率为40 g/l，白细胞率为200 E/mm³，提示腹膜癌。

因患者出现上腹痛，首先进行上消化道和下消化道内镜检查，未发现明显异常。随后，进行胸腹和盆腔CT检查，可见大量腹水和宫颈增厚。为明确宫颈增厚原因，又进行妇科检查和盆腔MRI检查，排除盆腔肿瘤。鉴于原发性癌病灶仍不可知，进一步行诊断性腹腔镜检查，可见大量腹水，大网膜、小肠、结肠多发结节，腹膜壁小结节，符合腹膜癌特征；病理活检提示独立细胞（independent cells）增生。综合考虑患者上腹部疼痛症状和病理结果，再次进行上消化道内镜检查，可见多处胃底糜烂和浅表溃疡；胃活检病理提示独立细胞均匀、线形分布，高度怀疑乳腺癌转移（图1）。

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图1. 胃活检病理结果. (A)胃粘膜独立细胞肿瘤性增生(×200)。(B)肿瘤细胞雌激素受体免疫染色(×100)。

进一步检查雌激素受体表达阳性，确诊为乳腺小叶癌。随后乳腺超声和X线检查提示双侧多发结节，分类为ACR4。乳腺结节病理检查提示浸润性小叶癌，HER2阴性。再次胸腹和骨盆CT检查可见大量腹水和多发骨转移。

综合考量，乳腺癌胃转移确诊和治疗

综合内镜检查结果、患者病史，最终确诊为浸润性乳腺小叶癌，胃、腹膜和骨转移。给予来曲唑、瑞波西利治疗，5个月后疗效评估为疾病进展，给予多柔比星、环磷酰胺治疗。

乳腺癌胃转移诊疗感悟

胃转移通常在原发性乳腺癌确诊后数年发生，据研究显示，在11例新发I-III期癌症患者中，有6例(54.5%)发生胃转移，中位至胃转移发生时间为77.5个月；其余5例患者为其他远处转移至胃受累，中位时间为42个月，具体时间因初始转移灶部位不同而不同[1]。

乳腺癌胃转移患者的临床表现与原发性胃癌相似，临床上难以区分。患者可出现消化不良、厌食、胃痛、呕吐和出血等，但上述症状也常常被误诊为化疗引起的不良反应。因此，对于出现消化系统症状的乳腺癌患者，应进行内镜检查以明确诊断。乳腺癌胃转移最常见的特征与皮革胃类似(73%)；其他内镜下特征则不太常见，如：不同大小和数量的多发结节，非溃疡性肿块，胃底粘膜下隆起和胃上部溃疡和胃外压。既往也有报道描述称，胃转移病变呈息肉样肿块、火山口样溃疡或胃体孤立性糜烂，主要受累部位为胃下三分之一，包括胃窦和幽门。该病例患者第一次内镜检查并未发现病变，在第二次内镜检查时可见多发性胃溃疡，可能是胃转移灶快速进展所致，当然也不排除在第一次内镜检查就已经出现轻微病变的可能性。

乳腺癌胃转移的病例多数起源于浸润性小叶癌，少数起源于浸润性导管癌。与乳腺浸润性导管癌相比，乳腺浸润性小叶癌更容易发生远处转移，尤其是胃肠道、腹膜、卵巢和子宫。据研究显示，83%的胃转移患者为浸润性小叶癌。由于影像学和病理表现不典型，免疫组化是确诊的重要手段。大部分胃转移的乳腺癌患者ER和PR受体呈阳性，CK20呈阴性；而原发性胃癌通常表现为CK7和CK20阳性，ER阴性、乳腺球蛋白阴性。HER2作为公认的癌症驱动基因，在乳腺癌和胃癌中都会发生异常，也就是说HER2不能作为鉴别乳腺癌起源胃转移的生物标志物。ER和PR是乳腺癌常用的预后指标，可用作明确肿瘤来源的可靠标志物，但二者在疾病进展过程中可能在转移部位发生改变^[2]，另外，原发性胃癌也会出现ER和PR表达阳性的情况，因此，仅根据ER或PR的表达很难区分原发性胃癌和转移性胃癌。CEA、CDX-2、GATA-3可作为区分原发性胃癌和转移性胃癌的有效标志物^[2]。其中CDX-2是编码参与肠上皮细胞增殖和分化的转录因子，在胃癌和结直肠癌中的阳性率分别为61%和96%。GATA-3被认为是乳腺癌和尿路上皮癌的有效标志物，其在乳腺浸润性小叶癌中的阳性率为100%，在乳腺浸润性导管癌中的阳性率为96%，而原发性胃腺癌中仅5%的GATA-3呈阳性表达[2]。

乳腺癌胃转移通常发生于疾病晚期，患者预后通常较差，中位生存时间仅为10个月，3年生存率为79.1%。对于乳腺癌胃肠道转移患者，可采用姑息治疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗。通过综合患者年龄、症状、运动状态、ER状态和既往病史制定全身治疗方案。由于胃转移是一种全身性疾病，手术切除的作用往往有限，研究表明姑息性手术并不能改善患者总生存率，因此，不推荐胃切除作为主要治疗选择。

总而言之，该病例强调了在临床中，对于腹膜癌患者应提高排除乳腺癌转移的意识，同时，也要关注乳腺癌患者胃转移症状，以避免误诊，及时给予治疗。

参考文献

1. Ayadi S, et al. Gastric metastasis and peritoneal carcinosis revealing primary breast cancer: an unusual presentation. Future Sci OA. 2024 Dec 31;10(1):FSO970.
2. 杨琳，苏莎莎. 乳腺癌胃转移一例.协和医学杂志, 2023,14(6):1335-1339.

责任编辑：肿瘤资讯-elva
排版编辑：肿瘤资讯-张薪媛

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邵为滔

东平县人民医院 | 乳腺外科

大部分胃转移的乳腺癌患者ER和PR受体呈阳性，CK20呈阴性；而原发性胃癌通常表现为CK7和CK20阳性，ER阴性、乳腺球蛋白阴性。