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寻根溯源丨68岁乙肝肝硬化PMF患者11个月内白血病转化一例

07月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2023年9月，Frontiers in Oncology报道了一位68岁的女性患者，在看似平常的就诊过程中，被意外诊断出原发性骨髓纤维化（MF），并迅速恶化为急性髓系白血病（AML），最终不幸离世。病情进展之快、转归之差，即便对经验丰富的血液科医生而言，也是非常罕见的。然而，借助先进的分子生物学检测手段，我们得以窥见其中的缘由，发现了隐藏在基因深处的危险信号。

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病例介绍：无声杀手：一例不典型骨髓纤维化

患者，女，68岁。2001年因输血感染丙型肝炎病毒（HCV），后诊断为HCV相关肝硬化。2017年接受抗HCV治疗获得持续病毒学应答，但3个月后出现进行性脾大和疼痛。当时全血细胞计数基本正常，考虑脾大可能与肝硬化相关，未予重视。

2018年2月因持续脾大就诊血液科，骨髓穿刺涂片可见巨核细胞明显增多，但形态异常不明显，网状纤维染色示纤维组织增生（MF-1级）。外周血基因检测未发现JAK2 V617F突变，但发现CALR基因9号外显子52个碱基缺失突变（9号外显子1099-1150del，简称CALR del52）。综合考虑，诊断为“原发性骨髓纤维化（PMF）”。

诊疗经过：步步惊心：急转直下的病情

诊断PMF后，患者当时一般状态尚可，血常规未见明显异常，遂给予支持治疗并随访。8个月后患者症状明显加重，再次就诊时检查示重度贫血（HGB 6.5g/dL），脾脏进一步增大，外周血可见少量核红细胞。骨髓活检提示纤维组织增生加重（MF-2级）。评估疾病进展为骨髓纤维化晚期。

仅3个月后，患者出现急性白血病转化表现，外周血白细胞明显增高（24.1×10⁹/L），其中原始粒细胞40%、早幼粒细胞1%、中幼粒细胞2%、晚幼粒细胞10%、中性粒细胞30%、嗜酸性粒细胞1%、嗜碱性粒细胞4%、淋巴细胞4%、单核细胞8%，重度贫血（HGB 5.8g/dL）。骨髓流式细胞术检测示15%原始髓系细胞（CD34+， HLADR+， CD13+， CD33+， CD38+），25%前单核细胞（CD64+， CD13+， CD33+， HLADR+，伴 CD56异常表达）。染色体核型分析因标本原因未能判读。诊断：PMF急变期（AML-M4)。

予地西他滨20mg/m² d1~5，共3个疗程，评效为未缓解。后患者病情进一步恶化，出现白细胞进行性增高，肿瘤溶解综合征，多器官功能衰竭，抢救无效死亡。
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图1：患者病史、治疗流程和基因分析

讨论：NGS技术揭示白血病转化之谜

本例初诊PMF时，虽然脾脏明显增大，但血象尚无明显异常，且肝硬化可部分解释脾大。但考虑存在血液系统疾病的可能，行JAK2 V617F等基因筛查，意外发现 CALR del52 突变。该突变是PMF的特征性分子学改变，提示 CALR 突变是PMF的驱动基因。多数研究提示，CALR 突变型PMF患者的总体预后优于JAK2突变型，其中52个碱基缺失突变（CALR del52，又称1型CALR突变）预后最佳。

遗憾的是，本例疾病进展异常迅速。诊断PMF后仅11个月，即出现急性白血病转化。常规细胞遗传学检查因种种原因未能获得可供分析的染色体核型。但全基因组高分辨单核苷酸多态性（SNP）芯片检测提示，该患者诊断时已存在复杂核型异常（涉及7号、8号、10号、11号和X染色体多个区域缺失）。这可能与患者慢性HCV感染以及抗HCV治疗有关。有研究表明，HCV感染会导致活性氧（ROS）和活性氮（NOS）过度产生，并通过干扰DNA修复酶的DNA结合活性，导致DNA损伤修复缺陷。这可引起肝细胞和外周血单个核细胞基因组不稳定和染色体异常。此外，抗HCV药物也可能诱导基因组不稳定。因此不排除本例染色体异常与既往HCV感染及抗病毒治疗有关。

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图2：全基因组高分辨单核苷酸多态性（SNP）芯片检测

为深入了解本例快速进展的分子机制，利用NGS技术对慢性期和白血病期外周血和骨髓标本进行二代靶向测序。结果发现NRAS基因存在2个位点突变：

1）Y64位点错义突变（c.190T>G，p.Y64D），诊断时变异等位基因频率（VAF）为44.8%，白血病转化时CD34+细胞该突变VAF升高至90.9%，而在CD3+T淋巴细胞中VAF约50%，提示该突变属生殖系变异，在白血病转化过程中发生了等位基因拷贝数增加.

2）G12位点错义突变（c.35G>A，p.G12D），诊断时未检出，仅在白血病转化后出现，VAF为43%，CD3+T淋巴细胞未检出，提示该突变为体细胞获得性突变。NRAS作为信号转导分子，参与正常造血调控。获得性G12D突变可持续性活化NRAS下游RAS-RAF-MEK-ERK通路，导致髓系肿瘤发生。
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图3：肿瘤克隆演进，NRAS基因存在2个位点突变

研究表明，同时携带两种NRAS突变的AML极为罕见，预后更差。本例独特之处在于生殖系突变和获得性突变的共同作用。生殖系NRAS Y64D 突变临床意义尚不确定。一项功能研究提示，该突变本身不足以诱导肿瘤形成。但本例在疾病进展过程中检出NRAS Y64D 等位基因频率明显升高，SNP芯片证实1号染色体短臂（NRAS基因所在区域）发生非整倍体拷贝中性杂合性缺失（aUPD），使变异等位基因趋于纯合化。这可能增强了Y64D突变的致病性，与获得性G12D突变协同，加速了白血病转化进程。

综上所述，本例PMF恶性程度远超常规预期。尽管CALR del52突变一般提示预后良好，但基于对慢性期和白血病期标本的多层面分析，这例罕见病例揭示了PMF转归的复杂性。急性白血病克隆可能起源于携带CALR del52突变的肿瘤干细胞，在此基础上，获得性NRAS G12D突变和拷贝数中性杂合性缺失介导的NRAS Y64D突变比例增高共同加速了白血病转化。此外，肝硬化、免疫功能低下等临床因素也可能参与其中。需要强调的是，NRAS突变和不同种类的染色体异常本身就是PMF转白风险因素，而这些信息仅依赖细胞形态学和常规核型分析很难获得。另一方面，尽管携带CALR突变的PMF总体预后相对较好，但本例的不良转归也提示该类患者预后异质性不容忽视。针对CALR 突变患者的白血病转化风险评估和预后分层的研究仍然匮乏。

小结：骨髓增殖性肿瘤预后评估刻不容缓

本病例为一名合并HCV感染及肝硬化的老年女性，就诊过程中偶然发现持续性进行性脾大和CALR基因1型突变，诊断为原发性骨髓纤维化，但在短时间内急变为难治性急性髓系白血病而死亡。二代测序和SNP芯片分析揭示其疾病进展过程中存在NRAS信号通路多重异常（生殖系突变比例增高和获得性突变）以及复杂染色体异常。提示对于骨髓增殖性肿瘤，尤其伴HCV感染者，常规细胞遗传学和分子生物学检测可能不足以全面评估预后，需警惕病情突然恶化的可能，开展更深入的基因组学分析并密切随访。CALR突变虽然一般提示预后良好，但其预后异质性不容忽视。总之，NGS等新技术在血液肿瘤诊疗中的应用，有望帮助我们在疾病早期识别高危患者，指导预后分层和治疗决策，从而最终造福患者。

考一考你

一名54岁男性因腰背疼痛就诊，血清学检查发现IgG型单克隆免疫球蛋白，骨髓活检见浆细胞比例增高达80%，诊断为多发性骨髓瘤。给予VCD(硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松)方案化疗，疗效良好。但在第6个疗程结束时，患者出现全身结节性皮疹，并逐渐累及口腔和眼睑。皮肤活检病理最可能提示：
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图：皮肤活检病理

该患者最可能的诊断是：

A.血管瘤
B.卡波西肉瘤
C.骨髓瘤皮肤转移
D.药疹

上一期《寻根溯源丨隐匿于淋巴瘤背后的神经肌肉杀手：兰伯特-伊顿肌无力综合征》的答案为B。

参考文献

Gurban P, Mambet C, Botezatu A, et al. Leukemic conversion involving RAS mutations of type 1 CALR-mutated primary myelofibrosis in a patient treated for HCV cirrhosis: a case report. Front Oncol. 2023;13:1266996. Published 2023 Sep 29. doi:10.3389/fonc.2023.1266996

责任编辑：Mathilda
排版编辑：Mathilda