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望岳谈 | 50岁T4期肾癌患者，培唑帕尼新辅助治疗帮助下成功接受手术

2024年07月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，其治疗手段较为单一，对于初始无法手术的患者，可考虑通过新辅助治疗进行降期。以帕唑帕尼为代表的抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类药物如今在肾癌的系统治疗中得到了广泛的应用，在新辅助治疗中也可为患者达到降期效果，助力手术的成功开展。本期望岳谈由北京大学肿瘤医院云南医院（云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院）李俊教授分享一例50岁局晚期肾癌患者，初始肿瘤较大达到T4，通过培唑帕尼新辅助治疗后成功降期，接受手术，目前患者保持随访中，特邀昆明医科大学第一附属医院李颢教授进行点评。

李俊

副主任医师，现任北京大学肿瘤医院云南医院（云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院）泌尿外科一病区GCP秘书、MDT秘书，硕士生导师；
云南省肿瘤医院（云南省癌症中心）伦理委员会委员；
云南省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员兼秘书；
云南省抗癌协会腔镜与机器人专业委员会委员；
云南省转化医学会药物治疗与临床综合评价分会委员；
云南省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会委员；
云南省转化医学会细胞与基因治疗专业委员会委员；
云南省泌尿系统疾病临床医学中心科研与转化学组委员；
云南省转化医学会泌尿系肿瘤分会委员。

基本信息
患者男，50岁，家族史，既往史无特殊；否认吸烟史，饮酒史。

诊疗经过
2021-10-07 患者因“无痛性肉眼血尿1周”至泸西县人民医院就诊，完善CT提示左肾占位，大小约9.6×7.5cm，倾向恶性可能性大。未采取进一步诊治。

图片1.png 图1. 2021-10-07 患者CT提示左肾占位

2021-10-18，患者就诊于昆明某院，CT检查提示：1. 左肾肿块，大小约11×10.2×8.4cm，肿块向内侵犯左肾盂，向外侵犯肾周筋膜，多属恶性，分期T4NxMx，2.左肾肿块有左肾动脉分支供血，左肾静脉近肿块处瘤栓形成。

行超声引导下左肾穿刺活检术，术后病检：送检少许组织支持透明细胞癌。

图片2.png 图2. 2021-10-18 患者CT提示左肾肿块

2021-10-27，患者就诊于我院，MRI提示：1. 左肾中上部及肾后间隙占位累及肾窦可能，大小约10.3×8.3cm，恶性可疑，2.左侧肾门区淋巴结显示，转移待排外。

图片3.png 图3. 2021-10-27 患者基线MRI

临床诊断：1. 左肾透明细胞癌T4N1M0？ 2. 肾门淋巴结继发恶性肿瘤待排。

结合临床诊断，对该患者开展MDT讨论制定治疗方案。综合病情考虑，考虑目前行手术风险较大，且患者为透明细胞癌，靶向治疗有望达到很好的疗效，遂予培唑帕尼（0.8g，Qd）新辅助靶向治疗，尝试对肿瘤进行降期，以追求手术。

2021-12-29，患者于外院复查CT，提示：左肾上极团片状混杂密度影，大小约8.3×5.6cm。肿瘤较前明显缩小，继续培唑帕尼靶向治疗。

图片4.png 图4. 2021-12-29，患者肿瘤较前明显缩小

2022-02-07 患者复查CT提示：1. 左肾中上部及肾后间隙占位累及肾窦，大小约7.9×5.6cm；2. 腹膜后淋巴结显示。

图片5.png 图5. 2022-02-07 复查CT

2022-02-07 复查MRI示：1. 左肾占位突向肾后间隙生长，肾窦累及，大小约4.7×6.1×7.9cm；病灶范围较前缩小；2. 腹膜后淋巴结显示。大致同前。

图片6.png 图6. 2022-02-07 复查MRI

2022-02-12 行CTA，见单根左肾动脉。

图片7.png 图7. 2022-02-12 CTA

2022-02-12，考虑抗血管生成治疗对组织粘连的影响，对患者停用培唑帕尼1周后，行腹腔镜下左肾根治性切除术。手术时长4小时6分，肾门旁血管变异，肿瘤滋养血管增生。术中估计出血280ml。

术后病理：（左肾及肾肿瘤）镜下见大片坏死，少许胞浆透亮细胞，肾细胞癌待排；
（免疫组化）倾向肾细胞癌可能；标本肾周脂肪、输尿管断端、血管断端、肾上腺于镜下未见癌组织。

图片8.png 图8. 2022-02-12 术后病理

术后因手术创伤大、手术时间较长，转入ICU加强监护及治疗。术后第二天即拔出腹腔引流管。ICU期间感染指标明显升高，但患者一般情况可，无发热等感染症状。

图片9.png 图9. 2022-02-12 术后炎症指标升高

2022-02-21，患者出院。出院嘱咐继续使用培唑帕尼作为术后辅助治疗。

2022-03-03，患者开始恢复使用培唑帕尼（0.4g Qd），腹泻症状严重，2022-03-08出现右膝盖内侧疼痛，右脚足弓底按压痛。对症处理后得到改善，嘱继续口服培唑帕尼。

图片10.png 图10. 患者术后肌酐变化曲线

生存随访
2024-02-21，距离治疗2年4个月后，患者胸腹部CT、腹部MRI、彩超、生化、凝血等各项检查均正常，无复发迹象，生活质量高，日常生活未受到影响。

治疗小结
肾癌是我国第三大泌尿系统恶性肿瘤，其晚期预后差，容易发生远处转移，并因缺乏可靠的分子诊断标志物而早期诊断困难。对于局晚期或初诊不可手术切除的肾癌病人，直接进行手术的风险高、难度大，且效果往往不理想，治疗的策略大于手术技巧。本病例患者初诊Ⅳ期（T4N1M0），静脉近肿块处有瘤栓形成，通过培唑帕尼新辅助治疗后，效果令人欣喜，影像显示肿瘤显著缩小至大小约7.9*5.6 cm，瘤栓消失，达到降期（T2aN1M0）的治疗效果，患者获得手术机会。

图片11.png

在应用新辅助治疗时，临床医生需要每个月复查肿瘤大小变化，把握好手术时机和停药时机，尽量为患者创造手术机会。一个成功的治疗需要患者对医生的信任、医生自己需要自信、最后还需要一点运气。

专家点评

李颢

医学博士、主任医师、教授、硕导、昆明医科大学第一附属医院泌尿外一科副主任

云南省医学学科带头人
云南省“兴滇英才计划”名医
云南省医学会泌尿外科分会青年委员会副主任委员
中华医学会泌尿外科分会青委会微创学组组员
中国医师协会泌尿外科分会青委会肾癌学组组员
云南省医院协会泌尿外科专委会委员
云南省抗癌协会肿瘤微创专委会副主任委员
云南省抗癌协会泌尿生殖肿瘤专委会常务委员
云南省转化医学学会泌尿系肿瘤分会常务委员
云南省中西医结合委员会泌尿外科专委会委员
国际尿石症联盟青年委员
“一带一路”医学人才培养联盟内镜（泌尿外科）专委会第一届委员
主持国家自然科学基金和省级重点项目基金3项
在国内外杂志发表论文30余篇，其中SCI收录7篇

该患者诊疗过程体现了新的诊疗思路。患者初始为T4期，未发生远处转移，考虑初始无法手术切除，应采取新辅助治疗进行降期，为手术提供机会。术前进行穿刺取样明确肿瘤病理学特征，该患者为透明细胞癌，可从靶向治疗中获益，如果患者并非透明细胞癌，可能靶向治疗难以取得理想效果。该患者经新辅助靶向治疗后病灶明显缩小，提供了手术机会。

培唑帕尼是目前临床中最常用的一线治疗TKI，临床实践经验丰富，在多项临床研究中显示了对于肾癌的疗效。一项单臂Ⅱ期临床研究，对104例之前未经治疗的转移性透明细胞肾癌患者进行了研究，对既往未经治疗的转移性透明细胞肾癌患者，在进行肾部分切除术前接受12至14周的培唑帕尼治疗后施行肾切除术是安全的，且预后良好。该患者接受培唑帕尼新辅助治疗后，达到明显缩瘤效果，同时未增加手术难度，取得了预期的成果。一些药物在新辅助治疗后可能因为肿瘤细胞的凋亡、坏死，肿瘤组织的萎缩，导致肿瘤组织与正常组织发生粘连。通常，在使用抗血管生成类TKI作为新辅助治疗时，往往在停药4个半衰期即可实施手术治疗，由于培唑帕尼半衰期为30.9h，估测停药后手术时间间隔5d，因此建议停药1周再进行手术，以降低TKI药物对血管的影响，保障术后切口的愈后，降低内生血管相关并发症的发生。

肾癌患者术后复发并不罕见，如果患者后续产生复发，应根据不同复发类型进行划分，采取IMDC、MKSCC进行风险分层，采取不同的针对转移性肾癌的治疗方案进行干预。如果为单发低危转移灶，应在手术切除后使用TKI进行系统治疗，例如培唑帕尼或舒尼替尼；如果为中危、高危多发转移性或不可切除肾癌，可能需要考虑靶免联合方案进行干预，放疗或也可取得一定应用。

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排版编辑：肿瘤资讯-Doris