研究背景
卵巢癌是妇科肿瘤中致死率最高的疾病，其特点是发病隐匿、恶性程度高/侵袭性强，且常在晚期才被诊断。对于III-IV期患者而言，有效的初次细胞减灭术（PDS）是提升生存率的关键。多达24%～64%的晚期卵巢癌患者存在消化道转移，因此，为了PDS实现R0切除，时常需要进行肠道手术。其中，乙状结肠切除是最常见的手术类型（与卵巢癌向Douglas窝的转移有关），其发生率约在40%～60%之间。尽管乙状结肠切除通常能够取得良好的手术效果，但肠道切除可能伴随多种肠道特异性并发症，如吻合口破裂、肠梗阻、造口回缩、盆腔脓肿或吻合口瘘（AL）。AL是一种严重的并发症，发生率在1.24%～9%之间，可能导致术后死亡率增高和辅助化疗延迟，从而影响预后。包括术中失血、低血压、手术时间长、吻合口至肛门边缘距离短（小于5-6厘米）以及血清蛋白水平低等在内的手术及患者相关因素均可能促使外科医生在盆腔后器官切除时选择建立临时性保护性造口（TPS）。数据显示，TPS在直肠乙状结肠切除和低位直肠切除中降低了AL发生率、紧急再手术率以及AL后转入ICU的比例。即便发生AL，通过保守治疗也能显著降低造口周围炎症、盆腔感染或弥漫性腹膜炎的发生率和严重程度。然而，TPS的建立也可能引发相关问题，包括电解质失衡、皮肤破裂、造口旁疝、造口回缩、造口脱垂等，这些并发症的发生率为21%至70%。此外，TPS对患者的自我形象和生活质量（QoL）也有影响。
本研究旨在探讨在卵巢癌的PDS中，对于需要肠道切除并行端端吻合的患者，建立TPS是否能够降低术后并发症的发生率和死亡风险，并加速患者的恢复。
研究方法
这是一项单中心回顾性队列研究。我们确定了接受结肠切除肠吻合术的III-IV期OC患者。根据结肠直肠吻合术后使用的方法和手术切除的结果，患者被分为三组：切除和端对端吻合组，切除和造口组，或R1切除组。研究人员分析了患者的人口统计学和临床数据。
研究结果
本研究共评估了84名接受FIGO III-IV期OC的PDS患者。PDS后，22名患者（26.2%，第1组）进行了切除和端对端吻合，25名患者（29.8%，第2组）进行了切除和造口，37名患者（44.0%，第3组）进行了R1切除。三组间患者基线特征在诊断、年龄、体重指数、组织学、肿瘤分级、FIGO分期、术前营养状况或炎症水平方面没有差异。
关于入组患者手术特征，第1组中单段肠道切除的比例为95.5%（21/22），第2组为68.0%（17/25），两组间存在显著差异（p=0.034）。在第2组的25名患者中，14名（56.0%）进行了直肠乙状结肠切除，而第1组的22名患者中有11名（50.0%）仅进行了直肠切除，两组之间肠道切除位置存在显著差异（p=0.036）。
大多数接受肠道切除的患者的术后病理表明病变侵犯了浆膜（68.2% vs. 68.0%，p=1.000）。为了在第2组实现最佳减灭，进行了扩展手术，包括：膈肌剥离（25.0%）、脾切除（7.1%）、输尿管切除（3.6%）和肝切除（3.6%）（p<0.001）。第2组的估计失血量（300 vs. 1000 vs. 400 mL；p<0.001）和术中输血量（200 vs. 1000 vs. 400 mL；p<0.001）更高。这可能是因为它的手术复杂性评分更高（24/25，p<0.001）。同时，第二组的手术时间比其他组长（266 vs. 283 vs. 236分钟；p=0.003）。接受肠道切除的两个组的住院费用（80.8 vs. 89.7 vs. 61.2千元人民币，p<0.001）和手术费用（11.3 vs. 15.3 vs. 9.2千元人民币，p<0.001）比未进行肠道切除的组更高。
手术数据结果中，三个组之间的术后炎症水平没有显著差异。然而，与未接受TPS的患者相比，接受TPS的患者能像未进行肠道切除的患者一样正常进食（1 vs. 3天，p=0.07）。同时，接受TPS的患者也与没有接受肠道切除的患者相似，能够及时排气（3天 vs. 3天，p=1.00）。与其他组相比，切除和端对端吻合组恢复正常饮食的时间更长（7 vs. 1 vs. 3天，p<0.001），排气时间也更长（6 vs. 3 vs. 3天，p<0.001）。然而，三个组之间的引流管拔除时间没有显著差异（9 vs. 7 vs. 6天，p=0.063）。我们还使用了许多肿瘤标志物来评估每组患者不同手术方法的治疗效果。我们在手术后第一天测量了CA125水平。结果显示，第1组和第2组的肿瘤标志物水平显著低于第3组（580.65 vs. 277.1 vs. 746.7 U/ml，p<0.001），HE4值的检测结果类似（154.65 vs. 146.1 vs. 256.4 pmol/L，p<0.001）。在第2组中，CA125水平正常化的时间比第3组短（35 vs. 66天，p=0.003），但CA125水平正常化的时间在其他两组之间没有显著差异（53 vs. 66天，p=0.187）。第1组和第2组之间HE4值恢复正常化的时间没有差异（20.5 vs. 28天，p=1.000），均比第3组的时间显著更短（第1组 vs. 第3组，p=0.006；第2组 vs. 第3组，p=0.048）。第2组的CA125半衰期明显不同于第3组（14.68 vs. 22.41天，p<0.001），但第1组和第2组之间（20.23 vs. 14.68天，p=0.059）或第1组和第3组之间（20.23vs. 22.41天，p=0.319）的CA125半衰期没有差异。三个组在首次术后化疗时的BMI、血红蛋白水平或血清白蛋白水平没有显著差异。三个组的术后住院时间有显著差异，其中第2组与第3组相似，这两组的术后住院时间均显著短于无结肠造口的患者（p=0.036）。
术后并发症信息显示，三个组之间总并发症的发生率没有显著差异（16 vs. 11 vs. 19，p=0.122）。三个组之间的肠道特异性并发症也没有显著差异（5 vs. 2 vs. 5，p=0.407）。三个组之间术后肠梗阻的发生率有统计学意义（5 vs. 0 vs. 5，p=0.028），进一步的患者配对比较显示，第1组和第2组之间有显著差异（p=0.017），而第2组和第3组之间没有显著差异（p=0.076）。第1组中有1例吻合口泄漏患者，第2组中有2例造口旁疝患者。
在单变量分析中（P<0.05）选择的变量包括：从手术到化疗的时间、手术复杂性评分、估计失血量、手术时间、首次术后CA125值，以及可能与疾病进展相关的变量：手术方式和肠道特异性并发症的存在。通过共线性分析对上述变量进行分析，并排除可能导致多重共线性的变量（从手术到化疗的时间、手术复杂性评分和手术时间），将剩余的四个变量包含在多变量逻辑回归方程中。结果显示，以第1组为对照组，TPS将疾病进展的风险降低了近95.3%，具有统计学显著性（OR=0.047, 95%CI0.005-0.472）。肠道并发症的发生使疾病进展的风险增加了6.6倍，这也具有统计学显著性（OR=7.615, 95%CI1.275-45.483）。将上述四个变量包含在多变量Cox比例风险模型中。由于第2组的随访时间较短，阳性率相对较低，研究者将第1组和第2组合并为一个组，以提高模型拟合度。在这次合并后，模型的Omnibus P值为0.026。这个模型的结果显示，R0切除联合肠道切除对RFS具有统计学意义（HR=0.432, 95%CI0.206-0.905）。肠道相关并发症对RFS的影响具有统计学意义（HR=2.351,95%CI1.079-5.126）。其他变量对RFS的影响没有统计学意义。
同时，肠道切除对实现R0对OS的影响具有统计学意义（HR=5.261, 95% CI 2.287-12.100, P<0.01）。肠道相关并发症对OS的影响具有统计学意义（HR=2.531, 95% CI 1.171-5.470, P=0.018）。首次术后CA125值对OS的影响具有统计学意义（HR=1.001, 95% CI 1.000-1.001, P=0.022）。其他变量对OS的影响没有统计学意义。
在最后的随访中，对80名存活的患者进行了QOL-BREF问卷调查，共收到54份问卷，回收率为67.5%。在三个存活患者组的生活质量四个领域中，没有观察到显著差异。在结合四个领域的百分比刻度上，第三组得分最低，差异有统计学意义（85.5 vs. 80.5 vs. 60分，p<0.001），第一组和第二组的得分差异没有统计学意义（p=0.883）。
研究结论
TPS可以加速术后恢复和术后化疗的开始，降低死亡和疾病进展的风险，并限制并发症的发生率。
Ni S, He J, Ouyang L. The value of transitory protective stomas during primary debulking surgery for advanced epithelial ovarian cancer–A retrospective cohort study. Int J Surg. 2024;1347:1-26. Published online ahead of print, 2024 Apr 24. doi:10.1097/JS9.0000000000001474.
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