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【超凡联盟】吴伟宏教授：预防和治疗双管齐下，全心全意打赢胃肠道肿瘤患者的健康保卫战

05月28日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

我国胃肠道肿瘤新增病例远超过其他国家，属于非常值得关注的瘤种。胃肠道肿瘤患者就诊时已处于中晚期，预后较差。经过几十年的发展，手术、化疗、免疫等综合治疗手段可以降低胃肠道肿瘤的分期，提高手术切除率，并取得了突破性进展。胃肠道肿瘤的防治现状如何？【肿瘤资讯】特别邀请到长兴县人民医院的吴伟宏教授针对胃肠道肿瘤的防治现状发表自己的观点。

本期特邀专家—吴伟宏教授

吴伟宏

主任医师

长兴县人民医院
浙医二院长兴院区
胃肠肿瘤外科科主任
中国抗癌协会腹膜肿瘤整合康复专委会委员
浙江省抗癌协会大肠癌专业委员会委员
浙江省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员
浙江省康复医学会胃肠营养专业委员会常委
浙江省抗癌协会大肠癌转移专委会委员
湖州市肿瘤康复专业委员会副主任委员
湖州市医学会胃肠学组委员会委员
湖州市抗癌协会胃肠肿瘤专业委员会委员
长兴县抗癌协会肿瘤外科专业委员会主任委员

识别胃肠道肿瘤高危患者，敲响健康警钟

吴伟宏教授：根据GLOBOCAN 2020的数据，全球每年大概增加近两千万的癌症患者，近千万的癌症患者死亡。其中胃肠道肿瘤大概占据新发病例的四分之一，占死亡人数的三分之一左右。多种胃肠道肿瘤的发病率和死亡率位居前十，给很多国家以及家庭都造成严重的负担。在东亚胃肠道肿瘤发病率很高，尤其我们国家。我国有自己的疾病分布特点，胃肠道肿瘤新增病例远超过其他国家。

哪些是胃肠道肿瘤高危人群呢？研究显示，在年龄方面，40岁以上的人群是胃癌的一个危险因素。随着年龄的增长，胃癌的发生机率会明显的上升。并且数据显示，80-84周岁会达到一个高峰。第二，在遗传因素方面，如果有肿瘤家族史的成员比一般人群发病率更高，例如肠癌、胃癌、胰腺癌家族史的人群，患胃肠道肿瘤的风险要高于普通人。第三，胃肠道肿瘤的发生风险与饮食息息相关。在我们传统的饮食里面，长期使用熏烤、腌制的食品。我们属于摄入盐量较高的人群，因此胃远端癌发病率明显增加。主要是与熏烤、腌制食品中的亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物的含量高有关系。在我国，大概有一半的胃肠道肿瘤与生活方式相关。大家知道我们很多人有抽烟、喝酒等不健康的生活习惯。甚至有些人的酒量很高、也饮用一些高度酒或劣质酒等。另外，随着生活的条件增加，很多人缺少运动，超重肥胖提示运动量不足。这种不健康的生活方式也持续了很长时间。除了上述一些原因，胃部的相关疾病也会提高胃癌的患病率。比如胃肠道有胃息肉，患有比较常见的幽门螺旋杆菌感染，还有一些患有萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、结肠腺瘤、家族性肠息肉病等疾病。这些都与肿瘤的发生相关^[1]。

针对上述这些高危人群，临床医生会对其进行定期的检查，例如胃肠道内镜检查。早筛早治有利于患者发现一些早期疾病，从而得到更早的治疗。第二个方面是培养良好的生活习惯。戒烟限酒，保持心情愉快，少吃一些腌制和油炸的食品，倡导低盐饮食，多吃新鲜水果等。

胃肠道肿瘤其实并不可怕。在现实生活中，外科治疗对于胃肠道肿瘤是一种非常重要的治疗方式。在临床实践中，我们首选的治疗方式是手术。手术极大地改善了患者的生存。不能手术的患者也可以从转化治疗或姑息治疗、综合治疗中获益。

胃肠道肿瘤的外科发展稳步向前

吴伟宏教授：我们各个县均设有体检中心，胃肠道肿瘤高危患者可以联系并进行体检。如果肿瘤处于早期，可以进行根治性切除。部分患者可进行内镜下黏膜剥离术、内镜下黏膜切除术以及局部切除手术等。还有一些早期需要进行根治性治疗的患者可选择微创的腔镜手术。局部进展期或局部较晚期患者，并不是一次手术就能根治疾病。这些患者可以经过转化治疗，使肿瘤缩小降期，提高疗效的同时，还有治愈的机会。

针对晚期患者，我们可选择一些姑息性治疗手段，有效减少肿瘤破裂、梗死、出血，改善患者的生存质量，从而延长患者的生存。我们外科医生可以简单地谈一下手术方法。外科手术从方式来说，主要有经典的开腹手术、腹腔镜手术、消化道内镜手术以及机器人手术。当然不同的手术有不同的适应证。但它们的目标都一样，尽可能将肿瘤进行切除，达到根治性治疗。如果患者的肿瘤体积较大，患者的一般情况比较差，可以考虑开腹手术。对于一些分期较早、病灶小的患者，可以考虑消化道内镜手术，例如内镜下黏膜剥离术、内镜下黏膜切除术。这种情况对患者的创伤小，术后恢复快。切除肿瘤时要进行规范的淋巴清扫，这些操作均要遵循指南共识。

现在腹腔镜手术的应用也很广泛。在很多中心包括我们基层医院，腹腔镜手术的比例较往年有所提高。这样的手术大多数我们都在尽量在做。这都得益于现在麻醉手术的进步等。

事实上这两年很多大的医学中心都引入了机器人手术。从概念上可以看出，机器人手术是需要配置机器人设备，并不是机器人在做手术。需要医生操作这台机器，模拟机器人机械臂的一些操作。这种手术的优点是可以达到人难以做到的效果。比如人手可能会震颤，但机械臂比较稳定。机械臂可以360度旋转，这是人体关节难以达到的。但是机器人也有一些缺点。目前进口或国产机器人的价格比较昂贵，并且还有待中心的操作和认证。当然我们相信，机器人手术已经在胆囊、甲状腺、胃肠、肝脏、肺等部位都有所使用。所以相信以后费用方面可能会有所下降，未来会有更多的医生采用这种治疗方式^[2]。

手术、免疫治疗等多学科手段“同心协力”，共筑健康“堡垒”

吴伟宏教授：除外科手术以外，药物治疗是非常重要的。现在的药物治疗不单单是指化疗方案。近几年来，靶向和免疫治疗也是突飞猛进。胃肠道肿瘤具有其复杂性：胃癌和肠癌具有异质性，所以我们需要多学科模式来提供给患者更全面更有效的治疗方案。化疗、靶向、免疫药物在新辅助、转化治疗、术后辅助、晚期一线二线甚至三线都有很多临床研究。这些研究为肿瘤患者带来了更多的思路和希望。胃肠道肿瘤患者要有信心与病魔作斗争。

我们来看一下晚期胃肠道肿瘤的研究进展。RATIONALE-305研究是一项全球性、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验。997例不可切除或转移性胃或胃食管交界癌患者按照1：1比例随机分配至替雷利珠单抗联合化疗组或安慰剂联合化疗组。主要的研究终点是OS。结果显示，在PD-L1阳性晚期胃或胃食管交界癌患者，替雷利珠单抗显示出OS的显著改善，17.2个月 vs. 12.6个月，P=0.0056^[3]。基于这个研究，2023年2月24日，NMPA批准了替雷利珠单抗联合氟尿嘧啶和铂类化疗一线治疗PD-L1高表达的局部晚期不可切除或转移性胃或胃食管交界癌患者。并且该适应症已进入医保。最新数据显示，替雷利珠单抗联合化疗治疗全人群的OS达到了15.0个月，亚洲人群的OS更是达到19.3个月。

RATIONALE-209研究是一项单臂、多中心、开放标签的Ⅱ期研究，评估替雷利珠单抗单药用于既往接受过治疗、局部晚期不可切除的转移性MSI-H/dMMR实体瘤的有效性和安全性。结果显示有效率达到46.7%^[4]。基于RATIONALE-209研究，替雷利珠单抗已获批用于治疗不可切除或转移性MSI-H/dMMR成人晚期实体瘤患者。RATIONALE-209研究纳入了结直肠癌患者。除了替雷利珠单抗以外，还有恩沃利单抗、斯鲁利单抗、普特利单抗等免疫药物相继获批于实体瘤患者。免疫治疗药物的研发取得了非常大的进展，为肿瘤患者带来了更多治疗选择。

近两年免疫治疗药物在围手术期也有一些探讨。免疫治疗能有效地消除微转移病灶，从而降低术后复发的风险，延长术后生存期。2023年ESMO大会上公布的MATTERHORN研究和KEYNOTE-585研究提示免疫联合化疗新辅助治疗Ⅲ期胃癌比既往两药或三药标准化疗显著提高pCR率^[5-6]。对于MSI-H型结直肠癌患者，免疫新辅助治疗也提供了一种潜在的治疗方法，有望让此类患者在治疗过程中达到豁免手术和器官保留的目标。我们也希望在国内有一些这方面的数据产出。

总体来说，免疫治疗应用于围手术期有其自身的特点，免疫治疗通过激活或增强患者自身的免疫系统来识别和攻击肿瘤细胞，降低患者的复发风险。而手术切除肿瘤后，可能改变肿瘤微环境，减少免疫抑制细胞的数量，为免疫治疗提供更有利的条件。因此手术和围术期的药物治疗可以达成一个相符相成的效果，使患者在综合治疗的基础上拥有更多的生存获益。

参考文献

1. Xie WCH, Yang TS, Zuo JL, et al. Chinese and Global Burdens of Gastrointestinal Cancers From 1990 to 2019. Front Public Health.2022;10:941284.
2. 王秋生，陈卓妙语，高博等.消化道功能微创外科的临床实践与进展.中华消化外科杂志.2020;19(5):486-490.
3. Markus H, Moehler, et al. Rationale 305: Phase 3 study of tislelizumab plus chemotherapy vs placebo plus chemotherapy as first-line treatment (1L) of advanced gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma（GC/GEJC）.2022 ASCO GI.Abs 286.
4. Shen L.Long-term Follow-up of a Phase 2 Study of Tislelizumab (TIS) Monotherapy in Patients (pts) With Previously Treated, Locally Advanced, Unresectable or Metastatic Microsatellite Instability-high (MSI-H) or Mismatch Repair-deficient (dMMR) Solid Tumors. ESMO Abs1597P.
5. K. Shitara. et al.Pembrolizumab plus chemotherapy vs chemotherapy as neoadjuvant and adjuvant therapy in locally-advanced gastric and gastroesophageal junction cancer: The phase III KEYNOTE-585 study.2023ESMO LBA74.
6. C. Li, et al.Perioperative camrelizumab (C) combined with rivoceranib (R) and chemotherapy (chemo) versus chemo for locally advanced resectable gastric or gastroesophageal junction (G/GEJ) adenocarcinoma: The first interim analysis of a randomized, phase III trial (DRAGON IV).2023ESMO 1512MO.

责任编辑：肿瘤资讯-Lisa
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ