化疗和放疗是癌症治疗的两大支柱，但它们常常伴随着诸多副作用，其中，恶心和呕吐被认为是接受抗肿瘤治疗的患者最为令人头疼的两种不良反应（AEs）。这些不良反应不仅影响患者的生活质量，还可能导致治疗中断或剂量减少，从而影响治疗效果。因此，有效预防和管理恶心和呕吐对于提高癌症治疗的整体效果至关重要。为了使现有的止吐预防措施发挥最大效用，对相关文献进行最新的系统回顾和循证指南建议至关重要。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和多国癌症支持性治疗协会（MASCC）在哥本哈根召开了第四次止吐药预防癌症患者恶心和呕吐共识会议。本指南是对 2015 年指南的更新，围绕工作组更新主题相关内容（表1），本期【良医汇肿瘤资讯】小编带你一起解读更新的指南内容，感兴趣的读者可以对相关内容进行详细学习。
表1 为 MASCC-ESMO 2023 年止吐指南更新确定的主题
1 方法学过程介绍
本指南的更新基于对2015年6月至2023年1月期间发表的相关文献的系统回顾。研究团队采用了严格的科学方法，包括文献检索、数据提取、质量评估和证据合成。这一过程确保了指南建议的科学性与可靠性。
2 抗肿瘤药物的致吐性风险分类和评估
准确界定与抗肿瘤药物相关的致吐风险仍然是一项挑战。在各种抗癌药物试验中，有关致吐的数据通常具有高度异质性[不同的肿瘤类型、晚期与非晚期疾病、未接受过系统治疗或曾接受过系统治疗、单独使用或与其他药物联合使用、报告或未报告不同的止吐预防措施、不同的报告系统，如 AEs 通用术语标准（CTCAE）的所有等级与仅 3-4 级]。口服抗癌药物还带来了更多挑战，大多数口服药物往往采用延长的每日给药方案，而不是静脉注射（i.v.）药物通常采用的单次给药方案。由于这些药物通常是长期连续给药、传统的急性和延迟性恶心和呕吐概念在这种情况下失去了相关性。
MASCC-ESMO 共识委员会根据对随机对照试验 (RCT) 的非系统性回顾、对产品标签的分析、对其他国际指南中致吐分类的评估以及非正式共识，对已确定的新型抗肿瘤药物的致吐性进行了分类。口服抗癌药的催吐分类系统被修订为两个催吐风险类别（低/最小、高/中），与美国临床肿瘤学会（ASCO）在其 2020 年指南更新中报告的系统保持一致。此次更新保留了之前采用的静脉注射抗肿瘤药物的四种致吐风险分类（表 2）。
表2 2023 年 MASCC-ESMO 致吐风险分类
3 预防高致吐性化疗引起的急性和延迟性恶心和呕吐
该部分主要确定的主题如下：（i）类固醇保留剂治疗方案，（ii）含有奥氮平的治疗方案，以及（iii）其他问题，如同一类药物抗呕效果的比较研究，静脉注射神经激肽（NK）1受体拮抗剂（RAs）的安全性，以及潜在新抗呕药物的研究。具体包括蒽环类环磷酰胺（AC）化疗中的类固醇保留方案、非AC高致吐化疗中的类固醇保留方案、AC和非AC高致吐化疗中含奥氮平治疗方案，而高致吐化疗中的其他问题涉及：比较不同类别的5-羟色胺受体阻断剂、关于静脉注射 NK1-RAs 的新研究和不同 NK1-RAs 的比较和潜在的新型止吐药。
4 针对高致吐风险化疗的建议
（1） 高致吐风险非蒽环类化疗后的急性恶心和呕吐预防：推荐在化疗前给予包含单一剂量的5-HT3受体拮抗剂（5-HT3-RA）、地塞米松（DEX）、NK1受体拮抗剂（阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥吡坦、福奈妥匹坦或罗拉吡坦）和奥氮平的四药方案[I, A]。
（2） 高致吐风险非蒽环类化疗后的延迟恶心和呕吐预防：在接受非蒽环类高致吐风险化疗的患者中，为预防急性恶心和呕吐，已使用5-HT3-RA、DEX、NK1-RA和奥氮平的组合治疗，建议在第2-4天使用DEX-奥氮平以预防延迟恶心和呕吐[II, B]。
（3） 高致吐风险蒽环类基础化疗（AC-based ChT）后的急性恶心和呕吐预防：在接受蒽环类基础化疗的女性患者中，推荐在化疗前给予包含单一剂量的5-HT3-RA、DEX、NK1-RA（阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥吡坦、福奈妥匹坦或罗拉吡坦）和奥氮平的四药方案[I, A]。
（4） 高致吐风险蒽环类基础化疗（AC-based ChT）后的延迟恶心和呕吐预防：在接受5-HT3-RA、DEX、NK1-RA和奥氮平的组合治疗以预防急性恶心和呕吐的女性患者中，建议在第2至4天使用奥氮平以预防延迟恶心和呕吐[II, B]。
（5） 高致吐风险化疗（ChT）后急性和延迟恶心和呕吐预防中，奥氮平的剂量和给药时间：最广泛研究的剂量是10 mg。5 mg优于安慰剂，但是否与10 mg同样有效尚不清楚，因为没有强有力的研究比较过5 mg和10 mg的剂量。唯一研究过的给药时间是连续4天，每天一次[II, B]。
5 预防中度致吐化疗（MEC）引起急性和迟发性恶心和呕吐
（1） 基于卡铂的中度致吐性化疗（MEC）后的急性恶心和呕吐预防：推荐在接受卡铂AUC ≥ 5治疗的患者中，在化疗前给予包含单一剂量的5-HT3-RA、DEX和NK1-RA（阿瑞匹坦、福沙匹坦、福奈妥匹坦、奈妥吡坦或罗拉吡坦）的三药方案。目前尚无数据证明 NK1-RA 可用于卡铂 AUC <5的情况[I, A]。
（2） 基于卡铂的中度致吐性化疗（MEC）后的延迟性恶心和呕吐预防：第 1 天使用卡铂后，不应常规使用类固醇（或其他止吐药）[II，B]。
（3） 基于奥沙利铂的中度致吐性化疗（MEC）后的急性恶心和呕吐预防：推荐在接受奥沙利铂治疗的患者中，在化疗前给予包含单一剂量的5-HT3-RA和DEX的两药方案。在这一人群中，帕洛诺司琼是首选的5-HT3-RA。对于年龄≥50岁的女性，建议在奥沙利铂化疗引起的恶心和呕吐（CINV）预防中加入NK1-RA（阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥吡坦、福奈妥匹坦）[III, B]。没有证据表明NK1-RA应作为一线常规治疗用于年龄>50岁的女性[III, B]。
（4） 基于奥沙利铂的中度致吐性化疗（MEC）后的延迟恶心和呕吐预防：在奥沙利铂给药后的第1天之后，不应常规给予类固醇（或其他抗呕药物）[II, B]。
（5） 其他中度致吐性化疗（非卡铂、非奥沙利铂）后的急性恶心和呕吐预防：对于该类患者，推荐在化疗前给予包含单一剂量的5-HT3-RA和DEX的两药方案 [II, C]。
（6） 其他中度致吐风险化疗（非卡铂、非奥沙利铂）后的延迟恶心和呕吐预防：在第1天接受中度致吐风险化疗（MEC）治疗后，不应常规给予类固醇（或其他抗呕药物）[II, B]。
（7） 在中度致吐风险化疗（ChT）预防中使用奥氮平：没有证据支持将奥氮平作为一线预防用药[II, C]。
6 预防由低或极低催吐风险的化疗引起的急性和迟发性恶心和呕吐
在该类患者中往往存在过度使用和使用不足的情况。在接受低或最小致吐风险化疗（ChT）治疗的患者中，过度使用抗呕药物的显著原因发生在低致吐性化疗（LEC）中，通常使用两种抗呕药物，如5-HT3-RA和类固醇，而建议仅使用单一药物；在最小致吐可能的情况下，使用了单一药物或5-HT3-RA，而实际上并不推荐使用预防性抗呕药物。不足使用通常发生在接受低致吐可能化疗的患者中，类固醇往往易被忽略。
除了化疗的致吐风险外，是否还应考虑其他风险因素？其他风险因素可能对选择特定的抗呕药物很重要。例如，在治疗胰腺癌时，可能需要最小化类固醇暴露以避免糖尿病的发展。总之，没有新的证据表明会改变当前对于低或最小致吐潜力全身癌症治疗管理的建议。低和最小致吐风险化疗（ChT）预防建议具体如下：
（1） 低致吐风险ChT后的急性恶心和呕吐预防：在接受低致吐风险ChT的患者中，可以考虑使用单一抗呕药物，如DEX、5-HT3-RA或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺），进行预防[II, B]。
（2） 最小致吐风险ChT后的急性恶心和呕吐预防：对于没有恶心和呕吐史的患者，在进行最小致吐风险ChT前，不应常规给予抗呕药物[IV, D]。
（3） 低或最小致吐风险ChT后的延迟恶心和呕吐预防：不应常规给予抗呕药物，以预防由低或最小致吐性ChT引起的延迟恶心和呕吐[IV, D]。
7 预防接受大剂量化疗、多日化疗、及突发性恶心呕吐患者出现恶心和呕吐症状
（1） 接受大剂量化疗（ChT）用于干细胞移植患者的恶心和呕吐预防：对于该类患者，在ChT前推荐使用5-HT3-RA、DEX和NK1-RA的组合[I, A]。奥氮平可以考虑作为抗呕方案的一部分进行预防性使用。应在睡前每日一次使用，并在ChT后继续使用2-3天，因为该方案很可能导致显著的延迟呕吐。
（2） 接受多日顺铂基础化疗（ChT）患者的恶心和呕吐预防：该类患者应接受5-HT3-RA（化疗期间每日一次）加上DEX（从第1天开始每日一次，直到化疗后2天）加上阿瑞匹坦（第一天口服125 mg，从第二天开始每日口服80 mg，直到化疗后2天）加上奥氮平（从第一天开始每日5 mg，直到化疗后2天）用于急性和延迟性恶心和呕吐的预防[I, A; 关于天数II, B]。可以使用帕洛诺司琼，应在第1、3和5天（如果化疗5天）给予。奥氮平应在睡前给予。
（3） 突发性恶心和呕吐患者的恶心和呕吐预防：现有证据表明，如果不使用奥氮平作为主要预防药物，建议使用奥氮平（一些证据支持单次 10 mg，连续3天）[II，B]。
8 管理治疗相关恶心呕吐的整合及非药物疗法
整合和非药物治疗在过去二十年中取得了一定的进展。然而，在缺乏适当指南和这一领域知识的情况下，医疗保健专业人员在面对这些疗法相关问题时可能会感到束手无策。本指南给到的具体建议如下：
（1） 总体原则：如果考虑使用非药物治疗，应在可行的情况下，基于患者偏好，作为指南推荐的抗呕药物方案的补充来使用。
（2） 生姜：由于证据相互矛盾，无法为生姜作为标准抗呕治疗的辅助治疗提出建议[III, C]。
（3） 针灸和电针灸：在适当的情况下，建议使用针灸或电针作为标准抗呕治疗的补充，用于管理CINV，特别是急性呕吐。任何效果可能是短暂的[II, B]。
（4） 指压和耳穴指压：由于证据相互矛盾，无法为使用指压或耳穴指压提出建议，同时不推荐使用非侵入性电刺激[III, C]。
（5） 基于食物的干预：建议由营养师或其他医疗保健从业者提供的营养建议/教育，关于健康饮食习惯和个性化饮食计划，用于预防和管理CINV[II, B]。
（6） 渐进性肌肉放松疗法（PMRT）和引导想象（GI）：建议辅助使用PMRT（单独或与GI结合）来管理CINV[II, B]。
9 预防放疗和化疗引起的恶心呕吐
放疗和放化疗引起的恶心和呕吐预防的新建议（见下表）。
10 文末亮点总结
本次指南根据 2015 年 6 月 1 日至 2023 年 1 月 31 日的文献检索，对 2015 年 MASCC-ESMO 预防化疗和放疗相关恶心呕吐指南进行了更新。34 位多学科专家对文献进行了审阅。最重要的更新内容如下：
1) 建议使用奥氮平作为接受高度致吐性化疗患者的部分预防措施；
2) 建议接受蒽环类环磷酰胺、卡铂或其他中度致吐性化疗的患者使用为期 1 天的 DEX；
3) 建议在接受奥沙利铂治疗的 50 岁女性患者的止吐方案中加入 NK1-RA；
4) 建议使用奥氮平治疗突破化疗相关呕吐；
5）首次建议使用一些综合疗法和非药物疗法；
6) 建议将阿瑞匹坦或福沙匹坦作为接受分次放疗和每周顺铂治疗的妇女每周止吐方案的一部分。
小结
新指南的发布为临床医生提供了最新的科学证据和临床实践依据，有助于改善癌症患者的治疗体验。然而，仍有一些问题需要进一步研究，例如奥氮平的最佳剂量和使用时间、如何预防由新型抗癌药物引起的恶心和呕吐。此外，非药物疗法的作用和最佳应用也需要进一步研究。未来的研究应关注这些领域，以期为癌症患者提供更全面、更有效的恶心和呕吐管理策略。这不仅可以使患者的生活质量得到显著提升，还有助于患者更好地耐受治疗，能减少因副作用导致的治疗中断或剂量调整，从而可能提高治疗效果。此外，改善患者的整体体验还可能增强他们对治疗的信心和满意度，综合实现患者最大临床获益。总之，新指南的发布标志着癌症治疗中恶心和呕吐管理的一个重要进步。通过遵循这些基于证据的建议，医生和患者可以共同努力，以期达到更好的治疗效果和更高的生活质量。
2023 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting
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