随着智能外科技术的不断发展，手术逐步实现微创化。更快的术后恢复速度与更低的术后并发症让更多患者从中受益。与此同时，免疫治疗与靶向治疗的迅猛发展，进一步扩大了肝癌外科手术的范畴，不仅使一部分初始不可切除的肝癌患者重新获得手术机会，还延缓了术后复发时间，为患者带来了更好的生存获益。“肝创·时代之声”栏目特别邀请到国内肝胆外科的知名专家，从手术技术、系统治疗到多学科诊疗（MDT）团队建设，多维度展现智能外科与免疫治疗时代中国全能外科团队的实力，全方位传递肝癌治疗的前沿进展与思考。首期“肝创·时代之声”栏目有幸邀请到解放军总医院刘荣教授，就智能外科时代下，肝癌外科治疗与系统治疗的碰撞与思考进行观点分享。
专家介绍
全军肝胆外科研究所所长
主任医师 博士生导师
《中华腔镜外科杂志》总编辑
中国研究型医院学会智能医学专业委员会主任委员
医用机器人标准化技术归口单位专家组副组长
中国医师协会医学机器人医师分会副会长
中华医学会外科分会委员全国医用光学和仪器标准化分技术委员会委员
国际微创胰腺手术联盟指导会委员
国际微创胰腺手术联盟创始委员国际临床机器人外科学会执行委员
人工智能赋能外科实践，启领肝癌外科技术优化升级
刘荣教授：外科的发展历史可以简单地划分为4个时代，即机械时代、电气时代、信息时代和智能时代。自21世纪伊始，人类便进入了智能外科时代。所谓“智能外科”，是指通过人工智能技术赋能外科实践，利用人工智能的方法来辅助和替代人类进行外科诊疗行为。手术机器人+智能导航+自动化控制形成了智能外科。智能外科具有两个本质性特征：一是诊疗行为标准化，二是诊疗设计个体化。未来智能外科将由人工智能驱动手术系统，实施手术操作，而外科医生则起到监督作用。
在肝癌外科手术方面，智能外科技术为该领域带来了一系列优化和升级。首先，在术前评估中，智能外科利用大数据，可以对患者进行全面的术前评估，包括肿瘤特征等方面的信息。这有助于外科医生更准确地确定手术方案，并提前预测风险。
其次，实现术中导航。智能外科技术通过结合影像学和实时数据，提供高精度的术中导航。外科医生可以在手术过程中实时观察患者的解剖结构、血管分布等信息，辅助精确切除肿瘤而最大程度上保留健康组织。
第三，机器人辅助手术。智能外科还包括机器人辅助手术系统，这些系统可以通过精确的机械臂和显微摄像头，使外科医生能够进行更精细、稳定和精确的手术操作。机器人辅助手术可以提高手术的精确性和稳定性，并减少创伤。
第四，这些智能外科技术的优化和升级为外科医生提供了更强大的工具和资源，使得肝癌外科手术变得更加安全、精确和高效，最终有助于改善肝癌患者的生存预后。
创新理论铸就行业标杆，成绩斐然成就多项世界第一
刘荣教授：机器人在外科领域的应用经历了一系列发展阶段，从早期的导向定位机器人到后来的持物臂式机器人，再到主从式机器人。比较知名的主从式机器人包括早期的Zeus系统和达芬奇手术系统，而达芬奇手术系统是目前临床使用最广泛的系统。
在2011—2023年间，我们解放军总医院肝胆外科完成了8000余例达芬奇机器人肝胆手术。从全国范围来看，2011—2023年我们医院完成了全国22.6%的肝胆胰机器人手术，其中2023年单年完成机器人肝胆胰手术1522例。
基于这些成果，我们进行了理论创新，撰写了机器人手术技术相关书籍，参与制定了国家卫生健康委的机器人手术操作指南，并牵头制定了4部国际机器人手术操作共识等。我们团队在机器人肝胆胰手术领域取得了多项世界第一的突破，包括手术总量（8000余例，单中心世界第一）、疑难手术量（复杂肝胆胰手术：泰姬陵术、尾状叶切除、胰十二指肠切除）和创新手术量（创新术式20余项）。
我们团队对机器人肝切除的一项国际多中心研究于2023年发表于外科学顶尖杂志Annals of Surgery。研究纳入了16个国家59家医院的4822例患者，结果表明机器人大范围肝切除的安全性与腹腔镜大范围肝切除相当，机器人的术中出血量、肝门阻断率和中转开腹率对比腹腔镜具有统计学优势。
解锁更多手术适应证与新方法，倡导“肝脏动态流域学说”助力肝脏外科新发展
刘荣教授：目前的肝脏解剖理论与肝脏外科手术技术已经发展至相对成熟的阶段。Couinaud八段法作为最被广泛接受的肝脏解剖理论之一，指导了近70年来大多数的肝脏外科手术，并衍生出了解剖性肝切除技术。
在大量肝脏外科手术实践的基础上，结合Couinaud八段法所无法解释的现象和问题，我们团队在2018年提出了“肝脏动态流域学说”。“肝脏动态流域学说”的核心理论特点包括：①建立在临床患者和动物实验研究，以现代影像学技术为主要研究方法的动态解剖学，纳入了时间概念；②以有效肝组织区域为核心，以河流流域为原型，建立“流域型”理论；③将肝脏视为一个细化的整体，认为肝内各区域肝组织可通过已存在的或潜在的血管网络通路相互联系。
“肝脏动态流域学说”揭示了肝脏血流动态分布和结构功能改变新规律，为提高可切除肝癌患者的预后提供了理论依据。从Couinaud八段法到肝脏动态流域学说，更多的手术适应证和手术方法被解锁，新思路不断涌现，这将进一步推动肝脏外科治疗发展。
在此基础上，我们团队还开发了靶域切除技术。目前肝癌的手术方式或是追求肿瘤周边组织的 R0 切缘，忽视了对肿瘤区域内潜在的浸润和迁徙性肿瘤细胞的处理，导致切除范围过小，病灶清除不彻底；或是为了遵循肝段的解剖性原则严格按段切除，导致切除范围过大或过小，术后肝功能衰竭发生率增高，或者肿瘤切除不彻底。
在肝脏动态流域学说指导下，我们提出了肝脏恶性肿瘤的靶域切除技术。该技术有别于解剖性或非解剖性肝切除，不强调按照人为设定的肝段解剖进行切除，而是以病灶和可能存在浸润和转移流域（动脉、门静脉、静脉、胆管、淋巴、神经）为导向，结合肝脏恶性肿瘤的生物学特性，决定手术切除靶域范围，可显著降低术后复发率。相较于传统的根治性切除，靶域切除要求更为严格，切除范围更精确，但技术要求更高，需要在手术前借助良好的规划系统，对参与癌细胞转移的脉管系统准确重建，更需要人工智能技术的辅助支持，并对切除靶域进行精准预测。
全程优化治疗组合致力于更佳预后，倡议多维度饱和治疗策略
刘荣教授：当前多学科诊疗（MDT）是肝癌治疗中的一种重要方式，但我国医疗资源相对稀缺，医疗体系有限，监管机制尚不健全，难以全面开展高质量、标准化的MDT。当前的肝癌临床诊疗指南按人群分类，但缺乏客观决策体系。中国患者的治疗模式受到首诊科室主观决策影响大，虽然有分期分类的诊疗体系、多学科参与，但不够个体化。
临床实践中应强调个体化、系统化、全程化管理肝癌患者。我们团队针对恶性肿瘤治疗的特性，提出了以患者最佳预后为目的，以外科治疗为核心，全程优化治疗组合的治疗模式，即多维度饱和治疗方法。
多维度饱和治疗方法的定义，即根据肿瘤的生物学特征、发展阶段、患者体能状况等个体化情况，合理选择各治疗手段之间的实施顺序和有机组合方式的治疗模式。第一，要达到治疗手段饱和化。可根据治疗目的、有效的联合机制、患者耐受性选择二联、三联治疗手段，如外科、免疫、放疗、介入、靶向药物，序贯和同步治疗相辅相成。智能外科和系统治疗相互配合，采用以手术为主的综合治疗策略可以扩大肝癌外科手术的范畴，不仅使一部分初始不可切除的肝癌患者获得手术机会，还延缓了术后复发时间，助力患者获益最大化。第二，剂量时间饱和化。例如，维持治疗阶段应兼顾耐受性，新辅助治疗阶段要兼顾肝功能和体能状态保护，术后辅助阶段要兼顾安全性和依从性。第三，利用人工智能辅助多维度评估治疗效果。多维度饱和治疗模式借助人工智能辅助，实现多维度评估体系、多元治疗手段、饱和化治疗措施、动态化监测系统，从而达到个体化、系统化管理肝癌患者的全程治疗。
展望与寄语：携手“肝创·时代之声”项目，共塑肝胆外科新篇章
刘荣教授：作为“肝创·时代之声”项目的首期访谈专家，我对这个项目充满期待。希望通过分享知识和经验，可以共同推动和促进我国肝胆外科的持续发展和创新，最终为更多的肝癌患者提供更有效的治疗。最后，衷心希望“肝创·时代之声”这个项目能够取得圆满成功，同时也期待看到我国肝胆外科在未来取得更大成就。
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