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【早诊早筛】中国乳腺癌筛查的起止年龄

02月20日

来源：肿瘤资讯

乳腺癌已成为女性健康的一大威胁，其发病率和死亡率在全球范围内持续攀升。面对这一严峻挑战，早诊早筛显得尤为重要。通过有效的筛查和诊断，不仅能够提高患者的生存率，还能显著降低治疗成本，减轻患者及其家庭的经济负担。

【肿瘤资讯】特别策划“乳腺癌的早期诊断与筛查”系列，旨在深入探讨乳腺癌诊断与筛查的最新进展。本系列将涵盖权威指南、前沿研究成果、创新筛查技术，以及面临的挑战。我们致力于提供一个多维度的视角，为我国乳腺癌筛查工作的优化与提升提供宝贵的参考和启示，共同助力于这场守护女性健康的无声战役。

乳腺癌筛查的分类

机会性筛查（ opportunistic screening）：指医疗保健机构为因各种情况前来就诊的适龄女性进行的乳腺筛查，或女性个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗保健机构进行检查。

群体筛查（ mass screening）：社区或单位实体借助医疗保健机构的设备、技术和人员有组织地为适龄女性提供乳腺筛查服务。

何时进行机会性筛查？

2024年1月发布的《乳腺癌机会性筛查规范路径专家共识》介绍了建议/不建议进行乳腺癌机会性筛查人员的特点^[1]：

建议进行乳腺癌规律机会性筛查的乳腺癌高风险人员

（1）40岁及以上女性。
（2）25~40岁具有本共识“乳腺癌患病相关因素”中“（1）与乳腺癌发病相关的风险因素”中 2个及以上危险因素的女性。
（3）70岁及以上的参加筛查人员，经检前咨询确定可以进行筛查人员。
（4）患恶性肿瘤经过治疗后无病生存期超过 5年。

不建议参加乳腺癌机会性筛查人员

（1）如果参加筛查人员 5年之内诊断为恶性肿瘤，需要到相关疾病门诊进行复查、随诊。

（2）如果参加筛查人员存在严重免疫系统受损（HIV感染等）、器官移植、严重器官功能障碍、严重精神疾病、严重威胁生命疾病无法耐受手术及乳腺癌相关药物治疗等情况，判定为不适合进行乳腺癌机会性筛查。

中国乳腺癌筛查的起止年龄

本文整理了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》^[2]和《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》^[3]为我国女性乳腺癌筛查的的起始和终止年龄提出指导建议。两份指南关于筛查起始年龄的建议有所不同。

筛查的起始年龄

多数国外指南建议将50岁和40岁（居多）作为乳腺癌筛查的起始年龄。中国女性乳腺癌的发病高峰年龄为45 ~ 54岁，比欧美国家要提前10年左右，因此《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁之前。

《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》制定过程中专家共识会议中综合考虑我国女性乳腺癌发病年龄流行病学特征、相关危险因素和卫生经济学现况，建议对于一般风险人群，推荐从45岁开始进行乳腺癌筛查（强推荐，GRADE 证据分级：中）；对于高风险人群，推荐从40岁开始进行乳腺癌筛查（强推荐，GRADE 证据分级：中）。

影像学筛查的终止年龄

大部分国外群体筛查都推荐把65~ 70岁作为筛查的上限。但是，老年人乳腺癌的发病率仍然较高，因此《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》认为老年人是否停止筛查需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命及各种合并症情况。如果合并症多，预期寿命有限，则可适当减免乳腺癌筛查。因此，对于70岁以上的老年人可以考虑机会性筛查。

国际关于乳腺癌筛查的讨论

关于筛查起始年龄的讨论

2023年5月，美国预防服务工作组（USPSTF）更新了乳腺癌筛查指南，将乳腺X线摄影筛查的推荐起始年龄从50岁提前至40岁，并对40-74岁的女性推荐每两年进行一次筛查。以期通过早期发现提高治疗效果^[4]。由于USPSTF推荐意见的影响力巨大，这一变化也引发了关于过度筛查风险、医疗保健绩效衡量标准的讨论。

2023年9月16日，国际四大医学期刊之一、美国麻省医学会《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）在线发表题为“The New USPSTF Mammography Recommendations — A Dissenting View”的专家意见，对USPSTF新版乳腺钼靶筛查推荐意见提出不同看法^[5]。该作者认为新的推荐意见并非根据新的试验数据，而是根据统计学模型。统计学模型推算出通过乳腺钼靶筛查可将乳腺癌死亡率相对风险降低25%超过了随机对照试验荟萃分析观察到的结果。另外，估计通过筛查，未来10年不死于乳腺癌的可能性从99.7%增加到99.8%。仅极少少数女性可以得到提前筛查的获益。作者认为由于其获益有限以及对健康女性常见和重要的危害，USPSTF的模型不足以支持新的公共卫生要求。

同样在2023年USPSTF指南降低乳腺癌筛查起始年龄至40岁的背景下，2023年12月28日，JAMA Oncology期刊发表了一项题为“The Potential of Genetics in Identifying Women at Lower Risk of Breast Cancer”的回顾性病例对照研究^[6]。该研究通过多基因风险评分（PRS）判断乳腺癌的遗传风险，并评估低遗传风险女性与平均风险女性相比的乳腺癌发病率和发病年龄。研究发现，截至45岁，处于平均风险水平的女性中有0.69%被诊断出患有乳腺癌，而处于低风险组的女性则在51岁时达到这一诊断率。截至50岁，平均风险组中1.41%的人被诊断为乳腺癌，而低风险组的女性在58岁时达到这一比率。这些数据支持了一项新的建议草案，即对于乳腺癌低风险女性，可将乳腺X线摄影（即乳腺钼靶摄影）筛查的起始年龄推迟5至10年。

关于筛查终止年龄的讨论

美国癌症学会建议若老年女性预期寿命超过10年，应继续筛查；美国医师学会建议如果预期寿命小于10年，应在75岁时或之前停止筛查；《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》建议对于70岁以上的老年人可以考虑机会性筛查。

不同癌症类型存在生物学行为的差异，其中一些类型的自然病程是惰性的。某些癌症类型不需要治疗，或者根本不需要治愈。因此，老年女性是否存在X线筛查乳腺癌的过度诊断？这类人群的筛查年龄该如何界定？

2023年8月8日，Annals of Internal Medicine在线发表题为“Estimating Breast Cancer Overdiagnosis After Screening Mammography Among Older Women in the United States”的文章，报告了对70岁以上美国老年女性乳腺癌过度诊断情况的回顾性分析数据^[7]。数据显示，在通过筛查诊断为乳腺癌的70-74岁女性中，有31%可能存在过度诊断。对于75-84岁女性，该比例约为47%。作者表示，70岁及以上继续乳腺癌筛查的女性有过度诊断的风险，年龄最大的女性或预期寿命最短的女性过度诊断风险最高，在做出筛查决策时应衡量筛查的获益与危害。

参考文献

[1] 徐志坚,刘炬,陈万青等.乳腺癌机会性筛查规范路径专家共识[J/OL].中国肿瘤,1-13[2024-01-28].
[2] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 ,中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版） [J]. 中国癌症杂志, 2023, 33 (12): 1092-1187. DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2023.12.004.
[3] 赫捷,陈万青,李霓等. 中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京） [J]. 中国肿瘤, 2021, 30 (03): 161-191.

[4] Preventive Services Task Force. Draft recommendation statement — breast cancer: screening. May 9, 2023. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/draft-recommendation/breast-cancer-screening-adults
[5] Steven Woloshin, Karsten Juhl Jorgensen, Shelley Hwang, H. Gilbert Welch.The New USPSTF Mammography Recommendations — A Dissenting View. N Engl J Med. 2023 Sep 16. DOI: 10.1056/NEJMp2307229.
[6] Bolze A, Cirulli ET, Hajek C, Schnell Blitstein JM, Grzymski JJ. The Potential of Genetics in Identifying Women at Lower Risk of Breast Cancer. JAMA Oncol. 2023 Dec 28. doi: 10.1001/jamaoncol.2023.5468.
[7] Richman IB, Long JB, Soulos PR, Wang SY, Gross CP. Estimating Breast Cancer Overdiagnosis After Screening Mammography Among Older Women in the United States. Ann Intern Med. 2023 Aug 8. doi: 10.7326/M23-0133.

责任编辑：肿瘤资讯-Jina
排版编辑：肿瘤资讯-Jina

02月21日

吴耀禄

延安大学附属医院 | 普通外科

中国女性乳腺癌的发病高峰年龄为45 ~ 54岁，比欧美国家要提前10年左右，因此《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁