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JCO｜乳腺癌区域淋巴结管理的优化

02月06日

编译：肿瘤资讯

来源：Journal of Clinical Oncology

乳腺癌的区域淋巴结管理始终是肿瘤治疗领域中的一个挑战性议题。随着我们对乳腺癌病理生理学认识的不断深化以及治疗技术的持续创新，传统的腋窝淋巴结清扫（ALND）和区域淋巴结放疗（RNI）正逐步让位于更为精准的个体化治疗策略。

在这一背景下，纪念斯隆-凯特琳癌症中心Lior Z. Braunstein博士和Atif J. Khan博士撰写了一篇题为“Optimization of Breast Cancer Regional Nodal Management”的社论^[1]，以“腋窝软组织微环境在乳腺癌腋窝管理中的作用”的研究为切入点，深入探讨了近年来在乳腺癌区域淋巴结管理领域的研究进展。

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腋窝软组织（AXT）受累和囊外延伸（ECE）的临床意义

AXT和ECE在局部治疗中的意义

George E. Naoum等关于“腋窝软组织微环境在乳腺癌腋窝管理作用”的研究^[2]评估了ECE和AXT在乳腺癌患者中的预后影响，发现这两种病理特征与不良肿瘤学结果密切相关，这些不良关联主要由AXT驱动。并量化了它们对局部、区域和远处复发的贡献。在多变量模型中，局部复发与传统分期因素如肿瘤大小、恶性淋巴结数量或疾病分级无关，尽管这些因素与远处复发相关。这一发现为进一步研究ECE和AXT的不良风险提供了基础，并探讨了如何将这些临床病理特征纳入局部区域治疗决策。

RNI剂量的优化

Naoum等的研究还发现，当AXT受累伴或不伴ECE时，低于50 Gy的RNI可能不足以达到治疗效果。相比之下，≥50 Gy的剂量能更有效地降低腋窝复发的风险。这一结果为放疗剂量的选择提供了重要的依据。

SLNB与ALND的选择

此外，该研究发现接受RNI的患者中，单独的SLNB并未比ALND带来更差的局部、区域或远处结果，这支持了即使在存在AXT ± ECE的情况下，也可以考虑进行有限的腋窝手术。

腋窝手术的降级

传统的ALND虽能有效控制局部复发，但可能导致严重的并发症如淋巴水肿等。近年来，随着前哨淋巴结活检（SLNB）等技术的发展，人们对区域淋巴结的处理方式有了新的认识。

ACOSOG Z0011试验首次提出了在有限腋窝疾病负担（≤2个受累淋巴结，无席纹状或结外疾病）的患者中可以省略ALND的观点。随后，报道的 SOUND 试验扩展了这些发现，随机将肿瘤直径≤2cm、临床淋巴结阴性患者分配到 SLNB组或豁免SLNB组。在中位随访5.7年时，SOUND证实豁免腋窝手术不劣于SLNB。然而，这些试验均未涉及放疗的具体实施细节，因此在实际应用中仍需结合具体情况综合考虑。

RNI在乳腺癌治疗中的作用

AMAROS 试验招募了乳房肿块切除术和乳房切除术患者，并将 SLNB 阳性的患者随机分配至 ALND 或RNI。该研究的10年结果显示，两组的腋窝复发率极低（ALND组为0.93%，RNI组为1.82%），无病生存期 (DFS) 或总生存期 (OS) 结局无差异。尽管与RNI相比，ALND后5年的淋巴水肿率显著较高（24.5% vs 11.9%；P < 0.001），但乳房切除术后的重建结局并未在研究中讨论，而在实践中，接受RNI的患者预期的重建结果通常不太理想。总体而言，这些发现进一步支持了在腋窝疾病负担有限的患者中避免 ALND 的实践。

ACOSOG Z0011、AMAROS和SOUND试验为乳腺癌患者的有限腋窝手术管理提供了新的见解，但乳腺癌治疗的整体进展导致了放射治疗研究的新趋势。1997年的研究表明，对于接受全身治疗的患者，术后放疗能显著提高生存率。随后的MA.20试验和EORTC 22922/10925试验进一步证实了这一点，研究发现在乳腺切除术患者中，接受RNI的患者DFS有所提高，尽管OS没有显著差异。EORTC试验的15年更新数据还显示，RNI组的乳腺癌死亡率较低。这些研究结果支持了在特定情况下，即使在乳腺切除术后，也可以考虑使用RNI来提高患者的治疗效果。

乳腺癌复发的特点及对治疗决策的影响

局部复发通常通过常规监测发现，而远处复发则可能因症状或代谢异常引起注意。区域复发则较难在晚期之前被检测到，且在高风险人群中的发生率也不高。这表明区域复发可能在进展到临床可检测的系统性疾病之前保持隐匿状态。此外，系统性转移的起源存在争议，可能直接来自原发肿瘤或淋巴结，或者通过逆行方式由远处转移引起。在未经治疗的转移性乳腺癌患者中，区域受累的比例非常高，这表明区域疾病可能在IV期诊断之前就已存在。

针对有限区域淋巴结疾病的患者，根据ACOSOG Z0011、AMAROS、MA.20和EORTC 22922等随机试验的结果，可能的治疗方案包括单独的全乳放疗、加上腋窝和锁骨上放疗，或进一步包括内乳淋巴结放疗。多个中心提出了基于临床病理特征的决策模型来指导个体化治疗选择，这些特征包括疾病亚型、患者年龄、淋巴血管侵犯等。随着风险因素的增加，倾向于更全面的放射治疗管理。Naoum等的研究提出了AXT作为一个新的风险因素，值得在治疗决策中考虑。

小结

随着新预测生物标志物和全身治疗的出现，手术和放疗的使用将进一步细化，局部区域管理决策将变得更加复杂。因此，基于证据的指导原则对于指导治疗决策至关重要。Naoum等的研究为实现最佳局部区域治疗提供了新的里程碑。

参考文献

[1] Lior Z. Braunstein et al., Optimization of Breast Cancer Regional Nodal Management. JCO 42, 123-126(2024).
DOI:10.1200/JCO.23.02121

[2] George E. Naoum et al., Pathologic Exploration of the Axillary Soft Tissue Microenvironment and Its Impact on Axillary Management and Breast Cancer Outcomes. JCO 42, 157-169(2024). DOI:10.1200/JCO.23.01009.

责任编辑：肿瘤资讯-Paine
排版编辑：肿瘤资讯-Paine

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吴向荣

石家庄市平安医院 | 肿瘤内科

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梧州市红十字会医院 | 肿瘤内科

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