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JCO｜腋窝软组织微环境的关键作用：乳腺癌腋窝管理的新视角

02月04日

编译：肿瘤资讯

来源：Journal of Clinical Oncology

在乳腺癌治疗领域，腋窝淋巴结的管理一直是临床决策的焦点。2023年11月15日，一篇由哈佛医学院麻省总医院George E. Naoum和Alphonse G. Taghian领衔的回顾性研究在Journal of Clinical Oncology（影响因子：45.3）发表，为这一领域带来了新的洞见。该研究深入剖析了腋窝软组织（Axillary soft tissue，AXT）微环境对乳腺癌患者预后的影响，并提出了优化区域淋巴结管理的新策略。

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研究背景

乳腺癌的淋巴结（LN）受累程度是影响患者预后和治疗策略的重要因素。淋巴结受累的程度从孤立肿瘤细胞（ITCs）到宏转移不等，而囊外延伸（extracapsular extension，ECE）对乳腺癌预后的影响在研究中存在争议。尽管ECE在头颈癌中对分期和辅助治疗有明确指导意义，但在乳腺癌中的作用尚不明确。2020年发布的美国病理学家学会指南提出了ITCs、肿瘤微转移和宏转移的分类，并建议将ECE作为二元因素报告（存在或不存在）。然而，AXT受累，即肿瘤细胞超出淋巴结和ECE的情况，在病理分析中常被忽视。

目前缺乏关于AXT在预后和治疗建议中重要性的明确证据。本研究旨在阐明AXT在有/无ECE情况下的预后作用，并探讨不同类型AXT受累对肿瘤结局的影响。

研究方法

研究者回顾性分析了2000年至2020年在麻省总医院接受治疗的6374例浸润性乳腺癌患者的数据。纳入标准为原发性乳腺癌、LN阳性（LN+）且无既往或对侧/双侧乳腺癌病史的患者。根据腋窝病理结果，2162例患者被分为四组进行研究分析：

（1）仅有 LN+的患者（n=1247）；
（2）LN+和 ECE 的患者（n=538）；
（3）LN+和AXT，但无 ECE 的患者（n=77）；
（4）LN+、AXT 以及 ECE的患者（n=300）。

主要研究终点是4组患者的局部区域失败（locoregional failure，LRF；定义为手术/活检证实的乳房/胸壁或同侧腋窝复发）10年累积发生率、腋窝失败10年累积发生率（定义为仅腋窝复发）和远处转移10年累积发生率。

亚组分析：

1-3个LN+ 患者一直是许多腋窝降级试验的重点。本研究对不同研究组中1-3个LN+ 患者进行亚组分析，以探索 ECE 和 AXT 在该亚组中的影响。
在 AXT 患者中，探索不同 AXT 类型对局部区域失败、腋窝失败和远处转移发生率的影响。

研究结果

研究的中位随访时间为9.4年。

临床结局

LN+组 vs. LN+ ECE组 vs. LN+ AXT组 vs. LN+ AXT + ECE组：

远处转移的10年累积发生率：13% vs. 23% vs. 23% vs. 42%（图1A）；

局部区域失败的10年累积发生率：6.2% vs. 5.7% vs. 10% vs. 14%（图1B）；

腋窝失败的10年累积发生率：1.6% vs. 0.8% vs. 4.6% vs. 4.5%（图1C）；

多变量分析：AXT与远处转移（HR=1.6；P < 0.001）、局部区域失败（HR=2.3；P < 0.001）和腋窝失败（HR=3.3；P = 0.003）显著相关。

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图1. (A)远处转移的10年累积发生率；(B)局部区域失败的10年累积发生率；(C)腋窝失败的10年累积发生率。

亚组分析

对于仅有1-3个LN+的患者亚组，关于 ECE 和 AXT 的临床结局与总体分析结果相似。AXT与所有肿瘤结局显著相关。ECE 与局部区域失败或腋窝失败均无显著相关性，而ECE患者的远处失败风险较高。

区域淋巴结放疗（RLNR）改善了伴有AXT、ECE或AXT+ECE患者的局部区域肿瘤学结局。在AXT受累/ECE存在的情况下，进行≤50 Gy的腋窝RLNR增加了腋窝失败的风险。此外，当进行RLNR时，即使在存在AXT受累或ECE等特征的情况下，腋窝淋巴结清扫也可以降级为前哨淋巴结活检，而不显著增加任何失败结局。

表1 不同亚组的多变量分析（校正了肿瘤生物学、分级、淋巴血管侵犯、LN+数量和病理肿瘤反应等因素）

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小结

总之，除LN计数和 ECE 外，常规病理学评价和报告AXT受累是预测乳腺癌结局的关键。在考虑任何形式的腋窝降级，特别是豁免RLNR之前，排除AXT的存在是必要的。

参考文献

George E. Naoum et al., Pathologic Exploration of the Axillary Soft Tissue Microenvironment and Its Impact on Axillary Management and Breast Cancer Outcomes. JCO 42, 157-169(2024). DOI:10.1200/JCO.23.01009.

责任编辑：肿瘤资讯-Paine
排版编辑：肿瘤资讯-Paine

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刘洋

中国医科大学附属盛京医院沈阳雍森医院 | 肿瘤内科

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欧阳波

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高阳阳

河北医科大学第四医院 | 放疗科

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