2020年起乳腺癌已成为全球及我国女性发病率第一的癌症，其治疗方式之演进从“最大可耐受”的预防性治疗模式转变为“最小有效”的精准治疗模式［1］，在不影响疗效的前提下，缩小了切除乳房范围，提升了患者生存率和生活质量。经过30余年的进展，许多临床试验或研究已证实，早期乳腺癌患者保乳治疗（breast conserving therapy,BCT）术后５年总生存率及局部复发率已优于乳房切除术（mastectomy）［2］，因此欧美先进国家及我国目前均提倡保乳治疗［3］。然而，与欧美先进国家相比，我国乳腺癌患者应用保乳手术的比率仅为22％［4］。研究报道乳腺癌Ｉ期患者保乳治疗后５年生存率已可达到95％以上［4］，10年、20年的生存率分别达到91.5％、80.0％以上［5-6］，保乳治疗5年局部复发率低于3％［7］，12年随访结果显示同侧乳腺肿瘤复发率仅5％［８］。由于中国和欧美的乳腺癌发病的病期不同，欧美乳腺癌患者初诊早期多，我国乳腺癌患者初诊分期偏晚期［9］。另外，中国和欧美患者的文化理念不同，也造成很多诊疗观念上的差别，部分患者对乳腺癌保乳手术缺乏正确的认识，认为乳房切得越干净肿瘤治疗越彻底，或对保乳手术缺乏信心，因此乳腺癌保乳治疗率偏低［10］。该文探讨了乳腺癌治疗方式的演进，分析了各国乳腺癌保乳治疗率，总结了保乳治疗率偏低的原因，并提出了保乳治疗率的提升策略，现综述如下。
温博涵,韩宝三.我国乳腺癌保乳治疗研究进展[J].现代肿瘤医学,2024,32(04):743-748.
乳腺癌治疗方式的演进
乳腺癌治疗手段较多，属于肿瘤中多种手段治疗典范，常采用的方法有手术和化疗以及放射的治疗、内分泌治疗和靶向治疗，需要根据患者乳腺癌的临床分期以及分子病理学的检测结果决定，早期或者局部晚期可采用手术治疗，化疗主要针对局部晚期或者远处转移的患者。放射治疗包括术后辅助放射治疗，复发转移患者的远处转移病灶放疗。其中乳腺癌切除术历经五大历程：全乳切除、扩大乳房切除、改良根治术、保乳治疗及保乳联合乳房重建手术。全乳切除术源于1894年，由美国外科医师HALSTED［11］提出，其认为治疗乳腺癌应切除整个罹病乳房大小胸肌及腋窝淋巴结，但随访观察显示部分全乳切除患者术后出现胸骨旁复发。英国医师PATEY［12］于1948年提出改良型乳房根治术，提倡保留胸大肌，仅割除乳房胸小肌及腋下淋巴结。保乳联合乳房重建手术则是在保乳手术的同时或之后进行乳房重建，植入假体或自体组织移植的整形手术［13］。
乳腺癌保乳治疗率现状分析
目前，关于保乳治疗率的调查并不多，各国差异颇大。有些国家呈稳定成长状态，有些国家变动幅度很大，不同癌症分期的保乳率也有明显差异，城乡差距、种族、教育程度、经济能力均是影响保乳治疗率的因素。美国保乳治疗非常普遍，约有60％～70％［14］。不过，根据美国的一项报道显示，保乳率从1988年的18.7％快速跃升到1998年的64.5％，然而自2006年，美国的保乳率出现小幅下滑，乳房切除占比反而上升，其原因可能是乳腺癌易感基因检测率达到30％以上，发现术后存在局部复发，约25％～30％［15］，20％保乳治疗患者一年内再行切除手术［16］，降低人们对保乳治疗的信心，但整体上保乳治疗率仍维持在60％左右［17］。欧洲乳腺癌协会报告截至2020年，乳腺癌治疗中心显示保乳率将近80.0％［18］。丹麦为72.5％［19］，意大利2010年为69.8％到2017年为68.8％，呈现平稳的状态［20］，瑞典2018年为59.9％［21］；澳洲2020年为70.3％［22］。
SINNADURAI等［23］研究表明，亚洲地区国家乳腺癌保乳治疗的比率相当高，约为63.5％。据2019年统计数据显示，新加坡乳腺癌保乳治疗率约63.3％、马来西亚67.6％、香港69.0％，日本为59.3％，韩国为66.3％［24］；印度2015年为38.8％、2016年为36.7％、2017年为46.5％［25］；沙特阿拉伯为37.6％［26］，伊朗自1997年至2016年间接受保乳治疗比率明显由20.7％增加到76.8％［27］。
我国保乳治疗率方面，沈裕厚研究［28］表明，苏逢锡教授于上世纪九十年代中期便完成了我国最早的保乳根治手术和前哨淋巴结活检手术，并开始在国内倡导“保乳优先”的理念。2007年才开始有《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，在外科治疗领域中推广规范保乳治疗准则。然而我国保乳治疗率相对较低，来自上海、北京等乳腺中心的回顾性研究显示我国2022年保乳率约为35％～55％，北京、上海、天津三地肿瘤医院的保乳率为40.0％～60.0％［29］。复旦大学肿瘤医院数据显示，＜40岁的乳腺癌患者保乳率为31.5％，高于总体乳腺癌患者的保乳率（20.5％）。中山大学孙逸仙纪念医院的数据则显示，2011-2021年期间≤40岁的乳腺癌患者保乳率是55,7％，而＞40岁患者保乳率是45.7％，显示年轻乳腺癌患者的保乳率明显更高［30］。总体来说，目前中国早期乳腺癌的保乳治疗比例呈现出上升趋势［31］。
乳腺癌保乳治疗率偏低的原因
影响保乳治疗推广及保乳治疗率的因素诸多，相关研究层出不穷，大概可以归纳为经济因素、病患、亲友因素、医护人员与医疗机构因素。
（１）经济因素方面：放疗费用给患者带来经济负担，医疗资源不足和不均衡，患者往返治疗的时间和交通成本较高，因而放弃保乳［32］。
（２）病患与亲友因素方面：患者担心保乳术后复发［33］，认为健康胜过保乳，担心第二次手术，认为完整的切除乳房就等同于根治肿瘤；民众对乳腺癌防范意识薄弱，多数患者就诊时已经失去保乳机会［34］；缺乏对疾病充分了解，患者自我权力意识薄弱，受亲友、病友或网络的影响，偏向于保守的治疗，觉得保命要紧［35］；乳房切除术令人放心、害怕辐射及手术［36］。
（３）医护人员与医疗机构因素方面：缺乏经验丰富且水平高的外科医师，医师担心保乳后复发；大多数地区缺乏完善的医疗设备、经费和技术，缺乏基于群体的乳腺癌筛查项目，缺乏病理科支持；病理诊断不足；紧张的医患关系［37］；某些医师对保乳治疗的理念不认同，认为全切才能达到根治效果，医师对保乳治疗经验普遍不足，农村地区更是如此；医师怕承担责任，顾虑一旦患者局部复发容易引起纠纷，因此往往说两种方案都可行，任由患者选择；医院医疗水平、医师手术经验、医师对保乳术认知程度［38］；医生工作繁忙缺乏足够的时间及精力与患者进行沟通交流；患者获取信息渠道有限，缺乏对疾病的充分了解，希望在科室里有些关于病情的小册子，希望得到关注与支持［39］；医生未推荐，外科医生经验不足，偏好女性医师及较高的保乳治疗病例数；选择保乳或乳房切除需要一个决策辅助工具；保乳治疗决定无法获得充分信息［40］。
此外，不选择保乳治疗的原因还与年龄、收入及教育水平有关，老人、贫穷和教育程度低者，行乳房切除术的比例较高［41］。
提升乳腺癌保乳治疗率的建议与展望
随着医疗技术的进步，越来越多的乳腺癌得以早期诊断，各国保乳治疗的实施率越来越高。医疗机构及人员实有必要针对合适的早期乳腺癌患者给予保乳治疗的推荐，以下总结了关于提升保乳治疗率的3点建议。
（１）强化业务学习和经验交流并主动向病患建议选择保乳治疗：早期乳腺癌保乳治疗之5年、10年的生存率都在90％以上，复发率也都在5％以下，多数研究也表明保乳治疗疗效优于改良根治术，政府及医疗机构应强化业务学习和经验交流，提升偏远的省份及县级医院的人力素质及医疗资源，促进多学科的整合与协作，医护人员应该知道并主动向病患说明保乳治疗的优点，建议病患选择保乳治疗。保乳手术需要更多的条件和管理措施，需要多学科之间建立良好合作的关系。进行保守手术不仅需要有整形观念的医生，而且需要技术强硬的病理科支持及精确的放疗设备、技术。当前我国部分医院尤其是县级医院，条件及设备比较缺乏，但作为医生在为每位患者手术前应给患者保乳的机会。多项研究已经证实早期乳腺癌行保乳手术安全性及可靠性有保障，应转变思想观念，不断提升临床技能，为患者争取保乳手术。
（２）乳腺癌诊治指南与规范内容应平民化，让民众易于接近使用相关诊治知识：担心复发是患者与医生面对乳腺癌术式选择时的最大顾虑，目前从网络可以搜寻得到乳腺癌方面的诊治指南主要有《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》［42］、《中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）》［43］、《保留乳房治疗专家共识（2020年版）》［44］及中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2022年版）［45］，但上述文献都太学术化，民众甚至医护人员都无法免费阅览及下载，民众因而不易接触到这方面的知识，不利于对保乳治疗的认同。应为民众制定专门的乳腺癌治疗倡导手册，供民众免费取阅。手术的选择也应做到个性化，人性化，并不是每位患者都适合保乳、保腋窝手术，专科医生应全面衡量利弊，制定科学、合理的诊治指南与规范，为患者选择合适的手术方式［46］。
（３）引进先进的影像学设备：乳腺钼靶是保乳手术的基本检查项目，通过彩超能够掌握肿块的边界、位置，钼靶能够显示出病变的钙化及毛刺征，广泛钙化及尖长的毛刺是保乳手术的相对禁忌证，通过上述设备能够为医师切除范围、术前精准定位提供可靠的参考［47］。核磁共振是保乳手术的必要设备，多中心病灶是保乳手术的相对禁忌证，核磁共振检查尽管具有一定的假阳性，但能够帮助发现更多隐秘的多发病灶，为手术方案的合理选择提供依据。另外保乳手术需要精良放疗设备，作为术后辅助治疗的支持。应提升医院综合实力，引进新型设备仪器，为保乳手术的顺利开展提供支持［48］。
（４）普及女性乳腺癌防治健康教育及提供确诊后治疗的决策辅助工具：保留乳房的手术方式为乳腺癌患者创造了更优质的生活空间，大大降低乳腺癌患者的心理创伤，使她们在恢复后能从容地面对社会，融入生活，有利于提高患者的生活质量［49］。病患对乳腺癌的知识普遍不足，医护人员又工作繁忙，无法解决病患的疑惑，病患在进行乳房手术之前需要有足够的信息来支持决策，欧美先进国家对乳腺癌患者有提供乳腺癌外科治疗的相关决策辅助工具，让民众可以透过网络对乳腺癌及保乳治疗的知识有所咨询，减少医生与病患沟通的时间，有助于早期乳腺癌患者做出保乳治疗的选择［50］。决策辅助工具可以提供每种手术选择的利弊，以及每种手术的风险和效益，以帮助患者评估信息并根据他们的个人价值观和经济条件，做出最适合的选择［41］。
结论
目前欧美国家保乳手术占所有乳腺癌手术的50％，我国由于观念及经济文化发展水平的影响，乳腺癌保乳治疗率相对较低，非规范化和保乳观念普及率低是影响保乳手术推行的瓶颈问题。随着诊疗技术的进步、Ｂ超、磁共振成像的普及以及放化疗的完善，保乳手术应用前景越来越广阔，为乳腺癌患者预后提升提供了可靠的保障。应加强医护人员及病患对乳腺疾病及保乳治疗方面的认知教育，医疗机构也应该透过网络提供民众浅显易懂的相关信息，提高国内医师和患者对保乳的信心，通过各方共同努力提高我国患者的保乳率和保乳成功率，让更多的乳腺癌患者在保证治疗效果的基础上进一步改善生活质量，使乳腺癌治疗更加人性化。
略
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