疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，也是晚期患者的最主要的诉求。80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解，但仍有10%～20%患者经过常规药物规范化治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意或出现不可耐受的药物不良反应，称为难治性癌痛[1]。根据《难治性癌痛专家共识（2017 年版）》及《鞘内药物输注系统技术用于癌痛管理的中国专家共识（2022版）》的建议，鞘内药物灌注系统作为难治性癌痛重要的微创介入技术，不仅仅可以有效缓解疼痛，一定程度上延长患者的生存期。现分享1例肺癌椎间孔转移伴难治性癌痛的病例，该患者的镇痛方案有效控制了患者疼痛，让患者重拾抗癌信心，优化了整个治疗流程。
病情介绍：
56岁，女性，“肺癌靶向治疗4天伴左上肢疼痛8月，加重1周余”入院。
1、入院诊断：左肺腺癌；骨转移癌；脑转移癌；慢性癌痛
2、现病史：
2023年8月当地医院诊断为“左肺腺癌伴骨、脑转移”；2023-09-20全身 18F-FDGPET/CT 示：1.左肺尖软组织占位，代谢增高，肺癌可能，肿瘤侵犯胸壁、T3椎体及椎管內。2.左侧锁骨上，左肺门淋巴结，代谢增高，多系淋巴结转移。3.T1 左侧横突骨质破坏，多系骨转移。4.右侧客叶低密度影，脑转移？请结合MRI。2023年9月26日左侧锁骨上淋巴结穿刺活病理：转移性腺癌。
入院前当地医院长期予以盐酸吗啡缓释片180mg q12h，入院后逐步增加加量至360mg q12h后疼痛控制欠佳，左上肢及上胸段后背持续性刺痛伴手臂麻木，NRS 6-8分，夜间仅可短暂坐位休息2小时左右，常因频发的爆发痛无法入睡和进食，每日爆发痛10余次。入院后拟行姑息放疗控制病灶及缓解疼痛，CT定位提示左胸顶肿瘤病变累及邻近椎间孔区及上肺门区、左侧锁骨下淋巴结增大。
既往史：左上胸塌陷
3、治疗经过：
入院后患者因左上肢及上胸部剧烈疼痛难忍，无法配合放疗体位，连续2小时肌肉注射吗啡20mg效果差，仍无法有效缓解，NRS 6-8分，爆发痛5-10次每日，爆发痛时NRS 8-10分。
肿瘤科邀请我科会诊后制定镇痛计划：先静脉PCA快速滴定剂量，剂量稳定后转为全植入式鞘内给药装置控制。随以静脉PCA泵注氢吗啡酮进行滴定快速控制疼痛，方案参数为：氢吗啡酮60mg+布比卡因150mg配置至40ml,持续量2mg/h，单次量2mg，极限量5mg/h。联合口服普瑞巴林 150mg bid，塞来昔布0.2g bid，奥氮平5mg qd。24小时后疼痛逐步缓解，NRS1-3分。
鞘内镇痛系统植入术手术计划：
麻醉方式：静吸复合全麻
植入术式：导管尖端C4平面，穿刺点T8-9间隙旁正中入路，囊袋药盒子左下腹部。
术后程控：每天剂量: 0.48mg/day,单次剂量:0.04807mg/次,每日bolus次数8次/日
术后疼痛变化及自控情况：
总结病例几个关键问题：
（1）存在吗啡耐受：患者长期予以盐酸吗啡缓释片180mg q12h，入院后逐步增加加量至360mg q12h后疼痛控制欠佳，且肌注吗啡患者无明显爆发痛缓解趋势。因长期使用吗啡无明显剂量疗效反应，需考虑吗啡耐受，因此在静脉PCA快速滴定期间，更换为氢吗啡酮是阿片类药物轮替的重要措施，同时布比卡因的使用已被证实有效缓解吗啡耐受及提高对肿瘤神经干/丛压迫的镇痛效果。
（2）PCA序贯全植入鞘内给药装置系统植入术：本例患者选择了层流手术间插管全麻下进行全植入鞘内给药装置系统植入术，但术前的静脉PCA快速滴定有效控制了频发的爆发痛及静息痛的程度，也为全麻过程中避免了其他强阿片类的使用，一定程度上保护了脊髓μ受体的活性；尽管此患者吗啡耐药后让鞘内转换更为困难，若继续采用口服滴定必定增加滴定时间和患者痛苦感，且已存在吗啡耐药、首过效应、肝功能不全等因素会导致直接转为鞘内的药物量偏差增加，而本方案通过静脉PCA滴定后让鞘内药物换算更接近鞘内真实需要剂量。
（3）PCA序贯TDD的优势：直接将药物灌注至鞘内的脑脊液中，避免通过血脑屏障，用药剂量低于静脉输注的剂量，在血液循环中低药物水平，降低了全身副作用，而且直接注入作用阿片受体，起效更迅速。另外患者爆发痛发作迅速、疼痛剧烈、大多无法预测。从药效学和药代动力学角度分析，经典的阿片药物口服即释吗啡片并非为治疗爆发痛的最佳选择。在国内暂无快速起效爆发痛解救药物的现状下，推荐患者自控镇痛技术用于爆发痛治疗。推荐应用每日背景剂量的10~20%用于爆发痛的初始剂量，同时根据止痛效果和不良反应逐步滴定[2]。
（4）手术方式的优化：因为此患者疼痛部位主要以左上臂及上胸部疼痛为主，导管尖端尽可能接近责任脊髓平面则可更高效的发挥镇痛作用。考虑全植入给药装置脊柱端导管的长度因素限制，本例患者通过术前体表测算及MRI图像计算，最终选择了T8平面穿刺，导管尖端到达C4平面，让导管出药孔尽可能与疼痛区域的支配神经脊髓节段靠近，提高镇痛效能。
（5）肿瘤治疗获益：全植入鞘内吗啡泵植入后，经调药疼痛控制尚可，继续规律放疗，增强患者依从性以及继续治疗和生存的意愿。2023年12月1日影像MRI与10月23日旧片对比，左胸顶及后纵隔软组织较之前部分层面稍缩小，强化减低。左锁骨窝及左肺门淋巴结多发稍大淋巴结，部分稍缩小。
结语：本例患者为肺癌多发转移，因长期疼痛控制欠佳且存在药物耐受，需要更为高效的镇痛模式。实践正式鞘内药物灌注系统仍是难治性癌痛重要的选择。但是，癌痛具有很大的个体化现象，本案例的处理方法可能仍存在一定不足，需要多学科一起共同探讨，优化镇痛流程与措施，让患者实现“舒适化”抗癌。
单位介绍：
四川省肿瘤医院（研究所）·四川省癌症防治中心·电子科技大学附属肿瘤医院始建于1979年，是西南地区最大的集肿瘤预防、治疗、康复、科研、教学为一体的大型三级甲等肿瘤专科医院，院本部占地114亩，天府院区（在建）占地135亩。医院开放床位1520张，设有外科、放疗科、肿瘤内科等40个临床科室（病区）、9个医技科室、2个肿瘤研究部。年门诊65万余人次，住院6.9万余人次，手术1.7万余人次。同时拥有健康管理中心，提供特色肿瘤筛查和健康体检服务。医院最新复旦医院排行榜中，肿瘤学位列全国肿瘤专科医院声誉榜第9位，保持西南区肿瘤专科医院第1位。在全国三级公立医院绩效考核中，名列专科医院最高等级A等，全国肿瘤专科医院第6位。
医院是国家恶性肿瘤临床医学研究中心分中心，国家中西医协同“旗舰”医院试点项目建设单位，国家肿瘤学临床重点专科和疑难病症诊治能力提升工程建设单位。医院拥有国家临床重点专科1个：肿瘤科；省级重点专科5个：头颈部肿瘤综合治疗、肿瘤科（胸部肿瘤方向）、重症医学科、普通外科、泌尿外科；省医学重点学科（实验室）14个：放射肿瘤学、头颈肿瘤外科、妇科肿瘤、胸部肿瘤、肿瘤内科、肿瘤护理、腹部肿瘤外科、医学影像学、肿瘤分子靶向基因研究实验室、麻醉学、超声医学科、泌尿外科、药学、病理科。医院是中华医学会肿瘤学分会现任主任委员单位、中华医学会放射肿瘤治疗学分会第八届主任委员单位、国家肿瘤质控中心淋巴瘤质控专委会主任委员单位。医院高层次人才汇集，拥有国家卫生计生突出贡献中青年、国务院政府特殊津贴专家、四川省杰出贡献奖获得者、“天府万人计划-天府名医”专家、四川省卫健委首席专家、省学术和技术带头人等一大批医学领军人才。医院柔性引进多名外籍专家来院兼职或中短期工作，1名外籍专家荣获天府友谊奖。
专家介绍：
四川省肿瘤医院
电子科技大学大学附属肿瘤医院
四川省抗癌协会肿瘤疼痛学分会常务委员
中国抗癌协会癌痛整合治疗委员会委员
四川省医学会疼痛专委会委员、中国神经科学学会会员
《APS》
在广西医科大学工作期间先后获得广西科技进步奖三等奖1项，广西医药卫生适宜技术推广奖一等奖1项；主持广西医科大学青年基金1项，广西自然科学基金青年基金1项
调至四川省肿瘤医院以来先后主持医院优秀青年基金、四川省自然科学基金青年基金及四川省医学会课题各1项；
先后发表SCI论文4篇、北大核心6篇、科技核心2篇
[1]王昆,金毅.难治性癌痛专家共识(2017年版)[J].中国肿瘤临床,2017,44(16):787-793.
[2]王昆.癌性爆发痛专家共识(2019年版)[J].中国肿瘤临床,2019,46(06):267-271.
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