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无腋窝手术的时代来了吗？最新分析：这两种因素与淋巴结阴性显著相关

2023年12月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

腋窝淋巴结清扫是评价腋窝淋巴结转移状态最准确的方法，同时也是造成上肢水肿、感觉异常和功能障碍等乳腺癌术后并发症的主要原因。因此，如何使患者安全豁免腋窝淋巴结清扫，从而减少术后上肢并发症发生率就显得尤为重要。

基于抗体偶联药物（ADC）恩美曲妥珠单抗（简称T-DM1）在转移性乳腺癌治疗、早期乳腺癌辅助治疗中的研究相继取得成功，临床科研人员开始探索，能否在新辅助化疗中联合T-DM1或直接用T-DM1代替标准化疗。不过截至目前，含T-DM1的无化疗新辅助治疗方案在HER2阳性乳腺癌患者腋窝淋巴结缓解方面的疗效尚缺乏相应研究证据。

近日，Journal of the American College of Surgeons发表重要研究。该研究结果指出，接受T-DM1+帕妥珠单抗（T-DM1+P）方案新辅助治疗的HER2阳性乳腺癌患者若获得病理学完全缓解（pCR），则淋巴结病理学检测结果通常为阴性（ypN0）。这些发现支持将前哨淋巴结活检用于cN0和cN1患者新辅助治疗后的腋窝手术分期，并使腋窝淋巴结手术的不良反应最小化。
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HER2阳性乳腺癌患者的标准新辅助化疗方案有TCHP方案（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）和AC-THP方案（多柔比星+环磷酰胺+紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）。论文指出，HER2阳性乳腺癌患者在接受新辅助化疗后能够获得较高的总体pCR率和淋巴结pCR率。从这个角度来看，HER2阳性乳腺癌患者是验证新型抗HER2靶向药物联合基础化疗药物疗效的理想人群。

T-DM1是HER2阳性乳腺癌领域的热门研究药物。KRISTINE试验比较了新辅助T-DM1+P与TCHP方案的疗效差异。分析结果显示，尽管T-DM1+P组患者的pCR率低于TCHP组，且术前局部进展事件发生率要高于TCHP组，但T-DM1+P组患者报告的结局要更好；在一项随机、3臂、2期新辅助治疗研究中，患者被分配接受TCHP、T-DM1+P、TCHP序贯T-DM1+P治疗。其中，接受TCHP或T-DM1+P治疗的患者pCR率相似，约为57%；在I-SPY 2试验中，接受T-DM1+P治疗的患者pCR率达到63%。

当前这项研究基于一项单臂2期前瞻性试验中的HER2阳性乳腺癌患者数据，评估了T-DM1+P新辅助治疗对患者腋窝淋巴结状态的影响。此前，这项2期试验的分析结果显示，肿瘤细胞HER2表达强度不一致是总体pCR的显著性负性预测因子。

分析共纳入158例完成治疗方案（6个周期T-DM1+P新辅助治疗），并接受乳房和腋窝手术的患者。其中，绝大多数患者为Ⅱ~Ⅲ期乳腺癌，且绝大多数（>65%）为HR阳性乳腺癌。

根据触诊结果，患者治疗前中位肿瘤大小为3.5 cm；根据影像学检测结果，患者治疗前中位肿瘤大小为2.8 cm。此外，有23例患者（14.6%）临床肿瘤分期为cT1、117例（74.1%）为cT2、18例（11.4%）为cT3。根据触诊结果，患者治疗后中位肿瘤大小为0 cm；根据影像学检测结果，患者治疗后中位肿瘤大小为0.9 cm。

共有86例患者腋窝影像学检测结果异常，其中66例（76.7%；66/86）经淋巴结活检证实有淋巴结转移，因此共有66例（41.8%；66/158）患者被诊断为cN1，另外92例（58.2%；66/158）患者为cN0。

在66例被诊断为cN1的患者中，共有13例患者在新辅助治疗后仍为cN1，这部分患者接受了直接腋窝淋巴结清扫；另外有53例患者在新辅助治疗后转为cN0，其中，25例（47.2%）接受了前哨淋巴结活检（其中3例后续接受了腋窝淋巴结清扫），28例（52.8%）接受了直接腋窝淋巴结清扫。

总体而言，共有22例患者（33.3%）仅接受了单纯的前哨淋巴结活检，44例患者（66.7%）接受了腋窝淋巴结清扫。值得关注的是，在28例新辅助治疗后转为cN0，且接受直接腋窝淋巴结清扫的患者中，其中有20例患者为病理学淋巴结阴性（ypN0）。

在92例临床分期为cN0的患者中，共有85例（92.4%）接受了前哨淋巴结活检，7例（7.6%）接受了腋窝淋巴结清扫。

pCR与淋巴结缓解之间的关联

分析结果显示，患者的总体pCR率为49.4%（78/158）。值得一提的是，158例患者中共有78例（49.4%）实现乳腺pCR，而有128例（81.0%）为ypN0。实现乳腺pCR的患者100%均为ypN0；而未获得乳腺pCR的80例患者中，仅有50例（62.5%）为ypN0（P<0.001）。

在66例被诊断为cN1的患者中，有30例（45.5%）实现乳腺pCR，44例（66.7%）实现淋巴结pCR。在30例实现乳腺pCR的cN1患者中，100.0%均为ypN0；而在36例未获得乳腺pCR的cN患者中，仅有14例（38.9%）为ypN0（P<0.001）。在53例由cN1转为cN0的患者中，共有28例实现乳腺pCR，且这28例患者100%同样实现淋巴结pCR。
在92例临床分期为cN0的患者中，有48例（52.2%）实现乳腺pCR，共有84例患者（91.3%）为ypN0。值得一提的是，这48例实现乳腺pCR的cN0患者，100%均为为ypN0；而未获得乳腺pCR的44例患者中，仅有36例（81.8%）为ypN0（P=0.002）。

单变量分析的结果显示，cN状态、瘤内HER2表达分布是否均一，与淋巴结pCR显著相关。HR状态、cT状态与淋巴结pCR并无显著相关性。此外，在cN0（P=0.002）和cN1（P<0.001）队列中，ypN0状态均与乳腺pCR密切相关。

表1：病理学淋巴结阴性的预测因子

图片2.png 总之，基于2期、单臂、新辅助治疗（T-DM1+P方案）研究中的患者数据，当前这项分析的结果表明，乳腺pCR与淋巴结pCR密切相关。此外，临床分期为cN0患者T-DM1+P方案新辅助治疗后ypN0率较高，约为91.3%；cN1患者T-DM1+P方案新辅助治疗后ypN0率约为66.7%。值得一提的是，临床分期为cN0且实现腺pCR的患者，ypN0率为100%；临床分期为cN1且实现乳腺pCR患者的患者而言，ypN0率同样为100%。

参考文献

Weiss A, Jin Q, Waks AG, et al., Axillary Nodal Response to Neoadjuvant T-DM1 Combined with Pertuzumab in a Prospective Phase II Multi-Institution Clinical Trial. J Am Coll Surg. 2023 Dec 4. doi: 10.1097/XCS.0000000000000916.

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Awa

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