时至岁末，新年伊始之际，由北京康华中西医发展基金会发起的“越洋中国行：2023年妇科肿瘤能力国际交流项目”2023年12月11日场次已圆满结束。本场会议邀请到伦敦大学学院肿瘤内科Shibani.Nicum教授现场莅临我国上海交通大学医学院附属瑞金医院进行参访，并与瑞金医院多位专家学者以线上授课与交流讨论的形式进行学术切磋，以期共同促进中外妇科肿瘤规范化诊疗的发展。
本场大会主席由上海交通大学医学院附属瑞金医院冯炜炜教授担任。会议现场嘉宾雅集，群贤毕至，在这碧波荡漾的黄浦江畔，与会嘉宾们从聆听瑞金医院妇产科的发展轨迹开始，共同见证了时代进步下妇瘤医学发展的飞跃，并立足循证，围绕当前临床背景下卵巢癌的管理进行了中外观点的碰撞、交融，浓厚的学术氛围点燃了黄浦江畔知识交流的星星之火。在此，【肿瘤资讯】特此对本场精彩学术内容进行报道、整理，邀您共赴这场知识的盛宴。
传承精华：“瑞金妇产”的回顾与展望
会议在精心筹备的瑞金医院院史馆参观中拉开帷幕。瑞金医院始建于1907年，其前身为广慈医院，有着悠久的发展历史和深厚的文化底蕴，此后，冯炜炜教授基于瑞金医院院史献上了精彩的会议开场致辞，并对瑞金医院妇产科的发展进行了回顾与展望。
图1 冯炜炜教授作开场致辞
她指出妇产科作为瑞金医院成立最早的科室之一，已经有百余年的光辉历程，不仅历代人才辈出，涌现了一批知名妇产科泰斗，如瑞金医院终身教授金毓翠、吴一鄂等；且瑞金医院妇科综合实力始终走在我国前列，在历史上缔造了一段又一段医学佳话。目前，在不断的开拓发展下，瑞金医院妇产科在学科建设上进一步细分为妇科肿瘤、普通妇科及妇科内分泌三个亚专科，也形成了微创妇科和妇科肿瘤的多学科诊治的鲜明特色，以进一步为我国患者提供更精细化、更个体化的诊疗服务。
“海派”视野：PARP抑制剂开启“维持治疗”先河，为卵巢癌治疗开创全新格局
图2 Shibani Nicum教授进行学术分享
Shibani Nicum教授以《新诊断卵巢癌维持治疗策略》为题带来了学术分享。她指出，曾经，高于70%的初始治疗后得到临床缓解的晚期卵巢癌患者会在3～5年内疾病再度复发，而靶向治疗的问世开启了“手术+化疗+维持治疗”的先河，显著延长了卵巢癌患者的无进展生存（PFS）。她指出，PARP抑制剂在HRD阳性患者具有显著的抗肿瘤活性，已成为晚期卵巢癌一线及铂敏感复发化疗有效后维持治疗的方案，提示HRD检测对卵巢癌维持治疗药物选择具有重要意义。
随之，Shibani Nicum教授对PARP抑制剂前线关键临床研究作了盘点，对SOLO1研究与PAOLA-1研究进行了解读，点评道，这两项研究中，奥拉帕利均显示出良好获益。
真知灼见：奥拉帕利总体安全性良好，适用于卵巢癌患者长期维持治疗
图3 蔡蕾教授进行学术分享
瑞金医院妇产科蔡蕾教授首先对Shibani Nicum教授带来的学术汇报内容给予了充分肯定，对PARP抑制剂维持治疗为卵巢癌患者带来的获益也表达了高度认可。在此基础上，她指出，维持治疗旨在长期控制疾病，药物安全性尤为关键，可接受的毒副作用是维持患者生活质量（QoL）的必须。尽管PARP抑制剂用于卵巢癌一线维持治疗的安全性总体良好，但不同PARP抑制剂不良反应谱存在差异。随后，她以《PARP抑制剂不良反应管理》为题作了精彩学术报告。
蔡蕾教授指出，与其他PARP抑制剂相比，奥拉帕利整体不良反应相对风险较低，无论是血液学还是非血液学毒性。不良事件的发生及其严重程度可能与人种差异性有关，而在中国人群中进行的研究L-MOCA[1]研究显示，奥拉帕利（300mg）用于铂敏感复发（PSR）卵巢癌维持治疗，因不良事件导致减少中断治疗比例几乎可忽略不计。动物研究提示，奥拉帕利更少的血液学毒性可能与奥拉帕利在骨髓（BM）分布较少相关。
图4 Meta分析证实奥拉帕利整体不良反应相对风险较低[1]
除了血液学毒性，某些PARP抑制剂还具有特殊的不良反应，如失眠、脱发、胆固醇升高等，这可能与部分PARP抑制剂的“脱靶效应”有关。临床前研究头对头对比5种PARP抑制脱靶作用提示[2]，奥拉帕利有较少的脱靶效应。
备注：PARP抑制剂在较低药物浓度水平就可能引起PARP靶点之外的功能蛋白抑制（“脱靶效应”），从而导致相应的不良反应。
而谈及对PARP抑制剂不良反应的管理，蔡蕾教授指出对于常见的血液学毒性管理，临床对策是持续随访和药物剂量调整。血液学毒性及心血管不良事件监测过程中，奥拉帕利首月测血频率低，且监测指标少；相比较下，尼拉帕利监测项目多、频率高。
基于充沛的循证证据与临床经验，蔡蕾教授总结道奥拉帕利总体安全性良好，无特殊不良反应，适用于卵巢癌患者长期维持治疗，而无累积毒性。但同时蔡蕾教授也提醒道，临床医生仍需积极、合理管理PARP抑制剂的不良反应，这样才能充分运用好为这把卵巢癌维持治疗的利器，为患者带来最大化获益。
守正创新：卵巢癌全程规范化管理的“瑞金经验”
图5 冯炜炜教授基于科室实践，带来卵巢癌全程规范化管理的报告
紧接着，冯炜炜教授基于科室实践，为我们带来了卵巢癌全程规范化管理的“瑞金经验”。 她指出复发性卵巢癌预后差，无法治愈，随着化疗线数的上升，后线化疗PFS逐渐缩短。卵巢癌规范化全程管理十分重要，完整的全程管理包括术前评估、手术、化疗、维持治疗多个阶段。其中手术可最大限度减轻肿瘤负荷，术后化疗有助于最大限度清除残余肿瘤细胞，而化疗后的维持治疗更是尤为重要的一环，可以帮助患者最大程度延长PFS，提高临床治愈率。
瑞金医院卵巢癌的规范化诊疗路径总体依据国家癌症中心卵巢癌质控委员会制定的规范诊疗标准——对于新诊断患者，首先进行辅助检查，再经过临床诊断/MDT评估，判断患者是否能进行满意减瘤，若答案为是，则对患者进行初次肿瘤细胞减灭术（PCS）；若答案为否，则对患者进行新辅助治疗，并根据治疗后反应决定是否联合间歇性肿瘤细胞减灭术（ICS）。术后需要充分结合患者手术记录、病理报告以及分子检测结果等综合评估，以决定后续包括化疗与维持治疗在内的治疗方案。若患者“手术+化疗+维持治疗”后疾病出现进展，则临床医生需要判断患者属于铂敏感还是铂耐药复发，再结合患者的影像学检查判断是否适合进行二次ICS，若合适，则使用“二次ICS+化疗”的治疗方案；若不合适，则直接进行化疗，之后再考虑进行二次维持治疗。
图6 冯炜炜教授分享卵巢癌的规范化诊疗路径
这其中，冯炜炜教授高度认可了卵巢癌分子检测对维持治疗以及全程规范性管理的指导意义，并着重强调早在2019、2020年，瑞金医院妇产科就已在术后常规铺开BRCA1、BRCA2检测。从2023年开始，瑞金医院妇产科临床团队更是汲取前沿循证医学证据，与时俱进地将HRD检测纳入晚期卵巢癌管理常规临床实践，同时，2024年1月1日针对HRD阳性人群的PAOLA-1联用方案将纳入医保，以期为患者带来更精准的治疗，使患者受益。
在卵巢癌规范诊疗标准基础上，瑞金医院妇产科还开创性地打造了独具一格的卵巢癌MDT三阶梯模式，即由多学科组成的包括手术团队、影像团队以及支持团队在内的卵巢癌MDT团队分别在卵巢癌患者术前、术后以及复发后三个阶段介入，为患者在不同疾病阶段调整、个性化定制合适的后续治疗方案。在这过程中同时注重对患者信息数据库的建设和病例资料的总结，并和相关科室合作开展临床试验，最终在多学科协作下共同促进卵巢癌诊疗水平的提高。
图7 瑞金医院卵巢癌MDT团队构成
此后，冯炜炜教授对瑞金妇产科卵巢癌领域近期多项学术成果进行了展示，累累硕果无不体现了瑞金妇产严谨的治学精神和务实的科研态度。
中外交流：碰撞出卵巢癌管理更优解
随着吕尤医师对一例卵巢癌脑转移的病例的分享，会议开始正式步入热点话题集体讨论环节。冯炜炜教授与Shibani.Nicum教授围绕PARP抑制剂用于脑转移患者的疗效及卵巢癌脑转移后处理方案等问题进行了热烈讨论。两位专家共同认可，基于目前循证数据，BRCA突变患者发生脑转移后，相较BRCA野生型患者具有更好的预后，且发生脑外转移的可能性更低。而PARP抑制剂作为小分子抑制剂，相较化疗药物更容易透过血脑屏障，可以作为潜在的脑转移患者的一线治疗药物。同时，含铂化疗作为系统性治疗的一个重要环节，也应当在脑转移患者中得到重视。也有研究提示脑转移患者在使用奥拉帕利治疗进展后继续使用该PARP抑制剂，也能带来一定程度的获益。
此刻，本场“越洋中国行：2023年妇科肿瘤能力国际交流项目”瑞金医院站会议在热烈的氛围中步入尾声。会议中，中外与会专家们毫不吝啬地分享了各自的真知灼见与相关经验，相信使各位医师同仁对许多关键性的临床难题有了更加深入的思考。瑞金医院妇产科作为卵巢癌治疗领域的“先行者”，在卵巢癌规范性全程管理中强调了HRD检测的重要意义，期待HRD检测在我国各大中心临床实践中得到普及，从病理到临床，再到其他多学科团队，携手并进提升乳腺癌综合诊治水平，通力合作打造乳腺癌精准治疗新时代。
[1]Gao Q, et al. Clin Cancer Res. 2022;clincanres.3023.2021.
[2]冯征，吴小华. PARP抑制剂用于铂敏感复发卵巢癌患者维持治疗的血液学毒性概述［J］. 中国癌症杂志, 2020, 30 (4): 299-304.
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