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结直肠癌 | 早期结直肠癌经内镜非治愈性切除术后癌残留或淋巴结转移的风险因素分析

2023年08月25日

来源：中华肿瘤杂志

赵鑫, 窦利州, 张月明, 等. 早期结直肠癌经内镜非治愈性切除术后癌残留或淋巴结转移的风险因素分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(4):335-339.

DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20210126-00082.

摘要

目的

探讨早期结直肠癌经内镜非治愈性切除术后癌残留或淋巴结转移的相关风险因素，预测癌残留或淋巴结转移的风险。

方法

收集2009—2019年于中国医学科学院肿瘤医院因早期结直肠癌行内镜下治疗且内镜切除术后病理提示为非治愈性切除并追加外科根治手术的81例患者的临床病理资料，分析各临床病理特征与内镜切除术后癌残留或淋巴结转移风险的关系，影响因素分析采用logistic多因素回归分析。

结果

全组81例患者中，外科根治术后病理提示癌残留或淋巴结转移阳性17例(21.0%)，阴性64例(79.0%)。17例癌残留或淋巴结转移阳性的患者中，3例仅有癌残留(其中2例垂直切缘阳性)，11例仅有淋巴结转移，3例同时有癌残留及淋巴结转移。病变位置、低分化癌、黏膜下层浸润深度≥2000 μm、静脉侵犯与内镜非治愈性切除术后发生癌残留或淋巴结转移有关(均P<0.05)。logistic多因素回归分析显示，低分化癌(OR＝5.513，95% CI：1.423~21.352，P＝0.013)是早期结直肠癌经内镜非治愈性切除术后癌残留或淋巴结转移的独立危险因素。

结论

对于经内镜非治愈性切除术后的早期结直肠癌，术后黏膜病理合并有低分化癌、黏膜下层浸润深度≥2000 μm、静脉侵犯以及病变位于降结肠、横结肠、升结肠及盲肠时，与癌残留或淋巴结转移相关，低分化癌是早期结直肠癌经内镜非治愈性切除术后发生癌残留或淋巴结转移的独立危险因素，建议经内镜治疗后追加外科根治手术。

【关键词】结直肠肿瘤; 非治愈性切除; 癌残留或淋巴结转移; 风险因素

早期结直肠癌指局限于黏膜层或黏膜下层，无论是否有淋巴结转移的癌。目前治疗早期结直肠癌主要有3种手术方式：单纯内镜下切除、直接外科根治手术及内镜切除作为早期结直肠癌的初始治疗，当黏膜病理结果提示非治愈性切除具有追加外科根治手术指征时，需要及时追加外科手术。内镜治疗与外科根治手术比较，术后患者的生活质量更高，不良反应发生率更低，所以目前大多是内镜治疗作为早期结直肠癌的初始治疗，必要时追加外科根治手术。但在临床实践中，追加外科根治手术的患者很少看到有癌残留或淋巴结转移，这不仅给患者带来经济损失，更是对患者的二次打击。也有一部分患者由于经济、身体等综合原因，不愿意追加外科根治手术，错过了最佳治疗时机。然而在进行追加外科根治手术之前，我们又很难根据内镜切除标本的病理评估是否存在癌残留或淋巴结转移。因此，本研究中我们选取经内镜非治愈性切除术后追加外科根治手术的患者，分析与癌残留或淋巴结转移相关的风险因素，进而优化患者追加外科根治手术的指征。

资料与方法

1．临床资料：

收集2009—2019年在中国医学科学院肿瘤医院因早期结直肠癌行内镜治疗、术后病理提示为非治愈性切除，后在我院追加外科根治手术患者的临床病理资料。纳入标准：(1)在我院行内镜下治疗，术后病理提示为非治愈性切除；(2)内镜下治疗后提示非治愈性切除且在我院追加外科根治手术；(3)内镜下治疗术后黏膜标本病理及追加外科术后标本病理资料均齐全。排除标准：(1)病变累及固有肌层(T2期)；(2)患者患有同时性进展期结直肠肿瘤。术后病理结果提示为非治愈性切除患者共246例，其中追加外科根治手术93例，选择定期复查或放化疗153例。根据纳入标准，本研究共81例患者入组。

2．非治愈性切除术后追加外科手术的情况：

根据《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014，北京)》及2019年《日本结直肠癌治疗指南》，治愈性切除是指切除标本水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险；切除标本水平和(或)垂直切缘阳性或存在淋巴结转移风险则为非治愈性切除。非治愈性切除术后追加外科手术的情况包括黏膜下层浸润深度≥1000 μm、淋巴管或血管侵犯、低分化癌(包括印戒细胞癌或黏液癌)、高级别肿瘤出芽、垂直切缘阳性。

3．手术及病理评估：

内镜手术及外科根治手术均由经验丰富的医师按照治疗规范及指南完成。患者病理(包括内镜术后病理及外科术后病理)均由经验丰富的病理医师完成阅片。

4．统计学方法：

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料采用±s表示，其比较采用t检验，样本量较大时采用U检验，计数资料采用χ²检验或Fisher确切概率法，影响因素分析采用logistic多因素回归分析。检验水准α＝0.05。

结果

1．临床病理特征：

全组81例患者中，男48例，女33例；年龄(57.36±8.74)岁；病变位于直肠和乙状结肠73例，病变位于其他部位8例；病变长径为(2.40±1.53)cm。全组81例患者中，外科根治术后病理提示癌残留或淋巴结转移阳性17例(21.0%)，阴性64例(79.0%)；黏膜下层浸润深度≥1000 μm 70例(86.4%)，浸润深度<1000 μm 4例(4.9%)；低分化癌29例(35.8%)，高、中分化癌47例(58.0%)；高级别肿瘤出芽阳性28例(34.6%)，阴性48例(59.3%)；垂直切缘阳性35例(43.2%)，阴性45例(55.6%)；静脉侵犯阳性10例(12.3%)，阴性67例(82.7%)；神经侵犯阳性2例(2.5%)，阴性74例(91.4%)；脉管瘤栓阳性17(21.0%)，阴性59(72.8%)。17例癌残留或淋巴结转移阳性的患者中，3例仅有癌残留(其中2例垂直切缘阳性)，11例仅有淋巴结转移，3例同时有癌残留及淋巴结转移。

2．癌残留或淋巴结转移风险因素分析：

性别、黏膜下层浸润深度≥1000 μm、高级别肿瘤出芽、垂直切缘阳性、脉管瘤栓、神经侵犯与癌残留或淋巴结转移无关(均P>0.05，表1)；低分化癌、黏膜下层浸润深度≥2000 μm、静脉侵犯与癌残留或淋巴结转移有关(均P<0.05，表1)；病变位于降结肠、横结肠、升结肠及盲肠与内镜治疗术后发生癌残留或淋巴结转移有关(P＝0.034，表1)。logistic多因素回归分析显示，低分化癌(OR＝5.513, 95% CI：1.423~21.352，P＝0.013)是早期结直肠癌经内镜非治愈性切除术后癌残留或淋巴结转移的独立危险因素(表2)。

讨论

结直肠癌的发病率及死亡率较高，2018年发布的全球恶性肿瘤统计报告中，结直肠癌的发病率及死亡率分别排在第2位及第3位。在我国结直肠癌的发病率呈逐年升高趋势，国家癌症中心统计数据显示，结直肠癌发病率及死亡率分别居我国常见恶性肿瘤的第3位和第5位。早期结直肠癌局限于黏膜层或黏膜下层，有研究表明，当病变浸润深度不超过黏膜下层时，内镜切除与外科根治手术5年生存率差异无统计学意义，且无论长期预后还是短期预后，内镜治疗均明显优于外科根治手术。其他研究也证实，经内镜治疗早期结直肠癌是安全有效的。目前内镜治疗逐渐成为早期结直肠癌的首选治疗术式。有研究显示，在出现内镜黏膜下剥离术这一技术后，超过一半的早期结直肠癌患者选择接受内镜治疗，而且内镜切除术后接受随访观察的患者也在逐渐增加。经内镜治疗局限性在于无法清扫淋巴结以及存在癌残留的风险，这时就需要追加外科根治手术。研究表明，组织分化类型与淋巴结转移密切相关，低分化癌相对于高、中分化腺癌更易发生淋巴结转移。另外，当病变伴有黏膜下深部浸润、淋巴管浸润、高级别肿瘤出芽时，早期结直肠癌淋巴结的转移风险也会增高，这些具有风险因素的早期结直肠癌淋巴结转移率(15.5%)显著高于不伴风险因素的早期结直肠癌淋巴结转移率(7.1%)。此外，有研究显示，血管侵犯和低分化癌是黏膜下层癌淋巴结转移的预测因素。对于垂直切缘阳性或抬举征不充分的病变，癌残留或淋巴结转移的风险较高。淋巴结转移作为结直肠癌主要的转移方式，是结直肠癌预后的一个重要因素，无淋巴结转移的结直肠癌患者5年生存率高达80%~90%，而存在淋巴结转移的患者仅为60%~68%，所以，对于有癌残留或淋巴结转移风险的早期结直肠癌，现有的指南强烈建议需要追加外科根治手术。虽然在术前我们通过超声内镜、放大内镜等判断病变浸润深度及有无淋巴结转移，但准确率还是比较低。

本研究中，单因素分析显示，经内镜治疗后，术后病理出现静脉侵犯及低分化癌时，与发生癌残留或淋巴结转移相关，这与既往的研究结果一致。本研究显示，当黏膜下层浸润深度≥1000 μm时，与癌残留或淋巴结转移无关，有文献报道早期结直肠癌黏膜下层浸润深度≥2000 μm时，淋巴结转移风险明显增加。本研究结果表明，黏膜下层浸润深度≥2000 μm与病变癌残留或淋巴结转移风险有关。王瑞刚等研究也表明，黏膜下层浸润深度≥2000 μm是早期结直肠癌预后不良的独立危险因素；病变位于降结肠、横结肠、升结肠及盲肠与内镜治疗术后发生癌残留或淋巴结转移相关，这也是既往文献没有报道的相关因素。在多因素回归分析中，低分化癌是早期结直肠癌内镜非治愈性切除术后癌残留或淋巴结转移的独立危险因素，这与既往的研究结果一致。在本研究中，垂直切缘阳性病例共35例，其中外科根治术后病理提示癌残留和(或)淋巴结转移7例，这与既往的研究结果不一致，分析可能的原因是随着内镜技术的发展及术者手术意识及境界的提高以及切除时灼烧效应也可能消灭肿瘤细胞，因此虽然切缘阳性，但外科术后并无残留。Alotaibi等研究结果认为，神经侵犯可以作为结直肠癌侵袭、进展和转移行为的组织学指标，本研究中，发生神经侵犯2例(2.5%，2/81)，神经侵犯与癌残留或淋巴结转移无关，原因可能是本研究样本量少，有待扩大样本量进一步分析研究。

综上所述，随着内镜技术的发展，越来越多的早期结直肠癌进行内镜治疗，非治愈性切除的病例数也越来越多。根据本研究结果，当病变位于降结肠、横结肠、升结肠及盲肠，术后病理合并有低分化癌、黏膜下层浸润深度≥2000 μm、静脉侵犯时，这些因素与发生癌残留或淋巴结转移相关，其中低分化癌是癌残留或淋巴结转移的独立危险因素。所以在追加外科根治手术前应充分评估患者存在的风险因素，进一步优化追加外科根治手术的指征，从而避免不必要的外科根治手术。

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责任编辑：肿瘤资讯-Kate
排版编辑：肿瘤资讯-Kate