薛晨, 丁璐璐, 王军, 等. 1972—2016年江苏省启东市胃癌生存率长期趋势分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(12):1352-1356.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20211028-00794.
目的
对1972—2016年江苏省启东市全人群胃癌患者进行生存率分析，为胃癌防控提供数据依据。
方法
使用寿命表法计算观察生存率(OSR)，SURV 3.01软件计算相对生存率(RSR)，Hakulinen氏似然比检验法进行趋势检验。标化相对生存率(ARSR)采用国际癌症生存标准年龄结构进行标化。采用Joinpoint回归模型计算生存率平均年度变化百分比(AAPC)，对胃癌总体生存率、不同性别和年龄别生存率做趋势分析。采用ARIMA模型进行胃癌生存率趋势预测。
结果
1972—2016年启东市胃癌新发病例共18067例，1、5、10年OSR分别为37.12%、17.16%和12.86%，1、5、10年RSR分别为38.83%、21.73%和21.20%。将1972—2016年分为9个时期，与1972—1976年相比，2012—2016年的5年RSR从12.53%升至36.26%，9个时期的RSR上升趋势有统计学意义(χ2＝747.19，P<0.001)。OSR和RSR均为男性略高于女性，且随年龄增加而下降。AAPC结果显示，启东市胃癌5年RSR的AAPC为2.88%，其中男性AAPC＝2.75%，女性AAPC＝3.05%，上升趋势均有统计学意义(均P<0.001)。1972—2016年各年龄组胃癌5年RSR均呈上升趋势，除35~44岁组(AAPC＝1.07%，t＝2.16，P＝0.067)外，其余各年龄组均有统计学意义(45~54岁组AAPC＝2.59%，55~64岁组AAPC＝3.19%，65~74岁组AAPC＝3.99%，≥75岁组AAPC＝2.97%，均P<0.05)。ARIMA模型预测结果显示，2026年启东市胃癌5年OSR将升至39.82%，5年RSR将升至49.23%。
结论
启东市胃癌生存率在1972—2016年已有较大提高，但仍有上升空间，应当继续重视胃癌防控研究。
【关键词】胃肿瘤; 肿瘤登记; 生存率; 趋势; 启东
胃癌是危害居民健康的主要恶性肿瘤之一。2020年全球癌症报告估计，全球胃癌新发病例108.9万，死亡病例76.9万，分别占全部恶性肿瘤发病和死亡的5.6%和7.7%，位居全球恶性肿瘤发病第6位，死亡第3位。中国2015年胃癌新发病例40.3万，死亡病例29.1万，分别占全部恶性肿瘤发病和死亡的10.3%和12.4%，位居中国恶性肿瘤发病第2位，死亡第3位。生存率是反映恶性肿瘤预后的重要指标，为了解江苏省启东市胃癌生存现状，本研究根据启东市1972—2016年肿瘤登记数据分析胃癌生存率长期变化趋势，为卫生部门制定和评估胃癌防控措施提供决策依据。
1．数据来源：
本研究数据来源于江苏省启东市肿瘤登记报告系统，选取1972年1月1日至2016年12月31日的胃癌发病资料，不包含非当地户籍资料和转移性胃癌。胃癌定义为国际疾病分类第10版中编码为C16.0~C16.9的疾病。1972—2016年启东市胃癌病理诊断比例为60.36%，只有死亡医学证明书比例为0.13%，死亡发病比为0.88。
2．人口资料来源：
人口资料来自启东市公安局户籍年报，包括1976年人口抽样调查、1982年第3次人口普查、1990年第4次人口普查、2000年第5次人口普查、2010年第6次人口普查和2017年实时人口数。1972—2016年启东市户籍人口约为103万~116万，各年龄组人口根据相邻2次人口结构内插推算。
3．随访：
采用被动随访与主动随访相结合的方式，对肿瘤发病登记资料、肿瘤死亡登记资料和全死因资料进行核对，将1972—2016年肿瘤发病资料中"尚存活"的所有胃癌患者名单下发至患者户籍所在地镇村肿瘤防治条线医师，于2021年7—8月通过家访、电话等核查方式进行主动随访，记录生存结局，连续3次(2次间隔半个月以上)未随访到则列为失访。判断结局的截止日期为2021年6月30日。所有在启东市内(88.15%)和启东市外(11.85%)诊治的新发和死亡患者均被完整记录并确定结局。
4．统计指标：
生存率统计指标包括观察生存率(observed survival rate, OSR)和相对生存率(relative survival rate, RSR)，生存时间为患者从第1次诊断到死亡、随访结束或失访的时间。OSR是指某单位时段开始时存活的个体在该时段结束时仍存活的概率，计算公式为S(t)＝∏(1-dj/nj)，S(t)为t年生存率，j为死亡或截尾的时间，dj为j时刻的死亡数，nj为j时刻的暴露人口数。如观察期内有截尾，则分母用校正人口数。RSR为OSR与同期同性别同年龄组人群寿命表中生存概率之比，即Sc(t)＝So(t)/Se(t)，Sc(t)为RSR，So(t)为OSR，Se(t)＝∑nxSex(t)/∑nx，nx为在x岁开始随访的人数，Sex(t)为x岁开始t时刻的生存概率。预期生存概率来自启东肝癌防治研究所生命登记处预期寿命表，期望生存率用Ederer Ⅱ法计算。本资料中只有死亡医学证明而发病日期未知的患者也纳入统计。
5．统计学方法：
使用SPSS 18.0软件应用寿命表法进行OSR生存分析。使用SURV 3.01软件计算RSR，采用Hakulinen氏似然比检验法进行RSR趋势检验。标化相对生存率(age-standardized relative survival rate, ARSR)采用国际癌症生存标准年龄结构(international cancer survival standard, ICSS)进行标化，应用的年龄构成为ICSS-1，即0~44岁为7%、45~54岁为12%、55~64岁为23%、65~74岁为29%、≥75岁为29%。使用Joinpoint 4.7.0.0软件计算生存率平均年度变化百分比(average annual percentage change, AAPC)，并对总体生存率、不同性别及年龄别生存率做时间趋势分析，按照最佳拟合结果，对长期趋势进行线性描述，得出各分段AAPC，计算t值。采用SAS 9.2软件时间序列分析中的ARIMA模型预测胃癌生存率趋势。检验水准α＝0.05。
1．胃癌总体生存率及变化趋势：
1972—2016年启东市胃癌新发病例共18067例，其中存活1498例(8.29%)，死于胃癌16289例(90.16%)，死于其他疾病或情况52例(0.29%)，失访228例(1.26%)。胃癌1、5、10年OSR分别为37.12%、17.16%和12.86%，1、5、10年RSR分别为38.83%、21.73%和21.20%。将1972—2016年分为9个时期，与1972—1976年相比，2012—2016年的5年OSR从10.23%升至29.42%，5年RSR从12.53%升至36.26%，5年ARSR从10.67%升至35.46%(表1)。9个时期的RSR上升趋势有统计学意义(χ2＝747.19，P<0.001)。1972—2016年胃癌5年OSR和5年RSR均呈上升趋势，5年OSR的总体AAPC＝2.93%(t＝15.89，P<0.001)，其中1972—2012年AAPC＝2.45%(t＝12.18，P<0.001)，2012—2016年AAPC＝11.37%(t＝3.02，P＝0.004)；5年RSR的总体AAPC＝2.88%(t＝16.70，P<0.001)，其中1972—2013年AAPC＝2.50%(t＝13.64，P<0.001)，2013—2016年AAPC＝13.52%(t＝2.46，P＝0.018)。
2．不同性别胃癌生存率及变化趋势：
1972—2016年，启东市不同性别胃癌1、5、10年RSR分别为男性39.84%、22.46%和22.10%，女性37.05%、20.46%、19.75%；1、5、10年ARSR分别为男性38.37%、21.27%、21.01%，女性37.08%、19.60%、18.65%(表2)。男女性RSR差异有统计学意义(χ2＝20.27，P＝0.027)。1972—2016年不同性别胃癌5年RSR均呈上升趋势，男性AAPC＝2.75%(t＝16.47，P<0.001)，女性AAPC＝3.05%(t＝13.00，P<0.001)。
3．年龄别胃癌生存率及变化趋势：
OSR、RSR均随年龄增加而下降(表3)，<35岁胃癌例数少，未纳入分析。各年龄组之间RSR差异有统计学意义(χ2＝689.02，P<0.001)。1972—2016年各年龄组胃癌5年RSR均呈上升趋势，除35~44岁组(AAPC＝1.07%，t＝2.16，P＝0.067)外，其余各年龄组均有统计学意义(45~54岁组AAPC＝2.59%，55~64岁组AAPC＝3.19%，65~74岁组AAPC＝3.99%，≥75岁组AAPC＝2.97%，均P<0.05)。
4．胃癌生存率预测：
ARIMA模型结果显示，2026年启东市胃癌1年、5年OSR将升至62.25%和39.82%，1年、5年RSR将升至64.88%、49.23%；2022年10年OSR升至21.74%，10年RSR升至34.15%。
目前国内恶性肿瘤生存率资料可见于医院临床报道，但此类研究报告的生存率受医院治疗水平、治疗方法及患者病程进展等因素的影响较大，无法反映恶性肿瘤患者的总体生存状况。以人群为基础的肿瘤生存资料能够反映某地区肿瘤患者的生存概况。本资料来源于启东市癌症登记数据，包括启东市1972—2016年所有胃癌新发病例，可以反映启东市全人群的胃癌生存情况，对启东市胃癌防治整体水平的评估具有较大意义。
启东市胃癌生存率取得了较大进步，5年RSR从1972—1976年的12.53%上升至2012—2016年的36.26%，5年RSR的总体AAPC为2.88%，上升趋势明显，与国外高收入地区报道一致。其中，1972—2013年5年RSR的AAPC为2.50%，2013—2016年AAPC为13.52%，显示出胃癌生存率的提高在2013年后取得更明显成效，可能与近10年来启东市医疗保险覆盖面的扩大、社会保障制度的完善、医学诊断和治疗水平的提升、居民防癌抗癌意识的增强等有关。
启东市胃癌生存率男性略高于女性，与韩国报道一致。但美国国家癌症研究所监测数据显示，在2004—2009年经明确病理诊断且无远处转移的胃癌患者中，不同性别5年生存率差异无统计学意义。性别因素对生存率的影响及原因还有待进一步研究。
启东市≥35岁各年龄组的1、5、10年胃癌RSR均为35~44岁组最高，且随年龄增加而逐渐下降，与中国胃癌生存率年龄别特征一致。对5年RSR年龄别长期趋势进行分析，各年龄组生存率均呈上升趋势，以65~74岁组最为显著，AAPC为3.99%。但也有研究显示，<70岁人群比≥70岁人群的胃癌生存率提高得更快，可能与老年患者手术和放化疗耐受不佳、自身免疫功能及身体素质较差等有关。
根据本文预测结果，启东市胃癌5年RSR到2026年将升至49.23%，但这也仅相当于韩国20世纪末到21世纪初的水平。尽管启东市胃癌生存率在1972—2016年已有较大提高，但仍有上升空间。
早期胃癌患者的5年生存率可达90%，早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌患者生存率和改善预后的有效途径。启东市在过去的数十年中尚未开展人群上消化道内镜筛查，在启东地区积极争取开展上消化道癌高危人群筛查项目将是未来启东市提高胃癌生存率的有效策略和有力举措。
本文生存率计算涉及的截尾数据均已进行统计学处理。本文局限性包括：(1)数据库中胃癌病理诊断比例仅占60.36%，且病理类型记录不全面，TNM分期不完善，亚部位及分级程度信息不全，故无法展开分层分析；(2)数据来源于启东市肿瘤登记报告系统，故对于影响胃癌预后的治疗方式、生活行为方式等无法深入探讨，有待后续进一步研究。
综上所述，本文报告了启东市1972—2016年胃癌生存率及不同性别、年龄别特征，时间跨度长，为胃癌防控提供数据依据。生存率的提高不仅依赖于临床有效的治疗，也与医疗服务的覆盖、筛查计划的实施、早期诊断的比例、救治技术的提高以及健康知识的宣教等相关，需要所有临床医师、研究者和公共卫生医师的共同努力。
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