公宇, 张月明, 朱继庆, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变发生迟发性出血的相关因素分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(8):861-865.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20210118-00057.
目的
探讨早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术(ESD)术后迟发性出血的危险因素。
方法
2013年8月至2019年8月于中国医学科学院肿瘤医院行ESD治疗且病理诊断为早期胃癌或癌前病变的637例患者，收集患者的临床资料。于ESD术后密切随访患者的迟发性出血情况并及时进行处理。采用单因素分析和Logistic多因素回归分析明确ESD术后发生迟发性出血的危险因素。
结果
637例患者共699处病变，其中696处病变整块切除，治愈性切除率为92.1%(644/699)。ESD术后病理诊断为低级别上皮内瘤变46处，高级别上皮内瘤变71处，癌582处。74处病变发生迟发性出血，625处病变未发生术后出血，发生率为10.6%。迟发性出血组与未出血组比较，病变最大径、病变大体形态、术中出血控制情况和手术时间差异有统计学意义(均P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，病变最大径、病变大体形态是ESD术后迟发性出血的独立影响因素，病变≥3.0 cm(OR＝1.958，95% CI：1.162～3.299)、病变大体形态为浅表平坦型(OR＝10.598，95% CI：1.313～85.532)的患者ESD术后亦发生迟发性出血。
结论
病变最大径、病变大体形态是早期胃癌及癌前病变ESD术后迟发性出血的独立影响因素。ESD术后，应重点关注病变≥3 cm、病变大体形态为浅表平坦型的患者，及时采取预防出血的措施，以保证患者的术后康复，改善患者术后的生活质量。
【关键词】胃肿瘤; 癌前病变; 内镜黏膜下剥离术; 迟发性出血; 风险因素
早期胃癌是指病变局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌，无论是否存在局部淋巴结转移。有证据表明，早期胃癌行内镜下切除能减轻对患者的手术创伤，改善患者术后生活质量，临床效果显著，是一种安全有效的治疗方法。目前，内镜下切除主要有内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)两种方法。与EMR相比，ESD在术后病理评价、有效预防病灶残留及局部复发等方面有明显优势，因而被广泛应用于临床。但ESD操作难度较大，出血和穿孔等并发症发生率较高。通常，术中发生的出血和穿孔可立即得到处理，而迟发性出血，若发现和治疗不及时，可导致失血性休克等严重后果。发生迟发性出血还会延长患者的住院时间，增加治疗费用。因此，探讨早期胃癌及癌前病变ESD术后发生迟发性出血的可能危险因素，对于预防ESD术后迟发性出血的发生具有非常重要的意义。在本研究中，我们就早期胃癌及癌前病变ESD术后迟发性出血的可能危险因素进行分析，旨在探寻预防ESD术后迟发性出血的有效方法，为ESD术治疗早期胃癌及癌前病变提供参考。
1．病例资料：
选取2013年8月至2019年8月在我院行ESD治疗的胃黏膜病变患者637例，其中472例，女165例，年龄(61.9±9.5)岁。术前所有患者均常规行血液学、心电图、胸腹部CT等相关检查，患者无严重的凝血功能障碍，围手术期未接受抗凝及抗血小板治疗，无严重的心、肝、肺、肾等器官功能不全。所有病变均经胃镜下活组织检查及病理确诊为早期胃癌或癌前病变，病变位于胃壁黏膜层或黏膜下层，且经超声内镜或影像学检查明确无器官和淋巴结转移。
2．ESD手术方法：
应用日本Olympus GIF-H260或Q260J型胃镜，以Dual knife头端于病灶边缘约0.5 cm处进行间隔电凝标记，于标记点外侧黏膜下多点注射生理盐水(含0.08%亚甲蓝、0.5%肾上腺素)。以Dual knife沿标记点外侧切开黏膜，剥离病灶下方的黏膜下层，剥离过程中反复注射生理盐水。对于裸露于创面外的小血管，应用FD-411UR热活检钳进行电凝处理。对于较深的病损，以和谐夹(南京微创医学科技有限公司)封闭部分损伤肌层的创面。间隔10 min后再次观察创面，无活动性出血后退出内镜。将剥离的标本取出，用大头针固定于泡沫板上，以4%的甲醛固定后送病理检查，以明确病灶浸润深度以及病灶边缘和基底是否为癌阴性。所有患者在接受ESD治疗前均签署手术知情同意书。
3．ESD术后处理及随访：
术后放置胃管，根据病情需要，患者禁食、禁饮3～5 d，予以止血、抑酸、抗感染及静脉营养支持等治疗。密切观察胃管的引流情况及患者有无腹痛、腹胀等体征。患者出院后继续口服胃黏膜保护剂及质子泵抑酸剂8周。术后3、6和12个月各进行1次内镜复查，之后每年进行1次内镜复查。术后每年复查胸腹部CT 1次。
4．ESD术后迟发性出血的定义及处理：
ESD术后24 h到30 d内出现如下情况即为迟发性出血：(1)症状：呕血、头晕、黑便等；(2)血压下降>20 mmHg或心率增加20次/min；(3)内镜检查证实手术创面出血；(4)内镜下治疗后血红蛋白水平下降≥2 g/dl。当患者发生迟发性出血时，立即行急诊内镜检查，同时行内镜下电凝止血或以钛夹封闭出血创面。对于内镜下难以有效处理的出血，应进行评估后行介入止血或转外科手术。
5．ESD术中出血控制和病变形态的评估标准：
(1)ESD术中出血控制：手术过程中无可见或仅见少量出血，且这些出血能自行停止或通过电刀几次凝结止血为出血控制良好；若术中出血需要使用热活检钳进行10次以上的凝结或使用止血夹止血，视为术中出血控制差。(2)病变形态评估：根据日本早期胃癌分型标准，病变的大体形态分为隆起型、平坦型和凹陷型，平坦型又可进一步分为浅表隆起型、浅表平坦型和浅表凹陷型。
6．统计学方法：
应用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。ESD术后迟发性出血影响因素的多因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α＝0.05。
1．ESD手术切除情况：
637例患者共699处病变，包括胃上部病变242处，胃中部病变102处，胃下部病变355处。病变最大径为0.2～10.2 cm，中位数为2.0 cm。696处整块切除，治愈性切除率为92.1%(644/699)。ESD术后病理诊断为低级别上皮内瘤变46处，高级别上皮内瘤变71处，癌582处。病变位于黏膜层530处，169处病灶有黏膜下层浸润。每例患者的手术时间为(62.7±35.2)min。
2．迟发性出血发生情况及处理：
ESD术后70例患者的74处病变发生迟发性出血，发生率为10.6%(74/699)。出血患者均行急诊内镜下止血且止血成功，其中4例患者需要输血治疗。
3．迟发性出血的影响因素分析：
单因素分析显示，病变最大径、病变大体形态、术中出血控制情况和手术时间与ESD术后迟发性出血有关(均P<0.05)，而性别、年龄、基础疾病(高血压、糖尿病、肾病、肝硬化)、服用抗凝或抗血小板药物史、病变部位、是否合并溃疡或疤痕、是否合并穿孔、病理诊断、浸润深度、脉管侵犯、是否整块切除、是否治愈性切除与ESD术后迟发性出血无关(均P>0.05，表1、表2)。
将单因素分析有统计学意义的因素引入Logistic模型进行多因素回归分析，结果显示，病变最大径、病变大体形态是ESD术后迟发性出血的独立影响因素，病变≥3.0 cm(OR＝1.958, 95% CI：1.162～3.299)、病变大体形态为浅表平坦型(OR＝10.598，95% CI：1.313～85.532)的患者ESD术后易发生迟发性出血(表3)。
通常，ESD手术形成的人工溃疡在术后2周左右会出现纤维化及胃壁增厚，愈合则需要8周左右。有研究表明，约1/4的人工溃疡在ESD术后3 d出现肉眼可见的血管，而这些离断的血管可能是引起术后迟发性出血的主要原因之一。研究表明，胃ESD术后迟发性出血的发生率为1.3%～38%。本组早期胃癌及癌前病变患者行ESD治疗后迟发性出血的发生率为10.6%(74/699)。
既往研究表明，ESD切除的病灶大小是迟发性出血的唯一危险因素。切除大病灶易造成更多胃壁血管的损伤，术后出血的风险也更高。本研究结果进一步证实了这一结论，病变≥3 cm比病变<3 cm更容易发生术后出血(P＝0.016)。这提示内镜医师在手术过程中需要尽可能控制切除范围，避免造成更多的胃黏膜损伤。我们于术前使用放大+窄带成像电子染色内镜精确地确定病变边界，进而对病灶进行精准切除，很好地控制了手术切除的范围。随着ESD手术扩大适应证患者越来越多，内镜医师对这一问题需要更加重视。
既往研究显示，平坦型病变和浅表凹陷型病变与ESD术后迟发性出血有关。本研究结果也提示，浅表平坦型病变更易发生术后迟发性出血(P<0.05)。考虑其原因如下：(1)与隆起型病变相比，平坦型病变与肌层更加贴近，不适当的活检容易造成黏膜下层的纤维化，术中剥离发生出血的概率增高；(2)平坦型病变比隆起型病变的黏膜下血管更丰富，术后出血的风险更高。因此，内镜医师在ESD术前应密切关注患者的病变形态。
有研究显示，既往服用抗凝剂但围手术期未使用抗凝剂且凝血功能正常的患者，仍然有ESD术后出血的风险，服用抗凝剂或抗血小板药物是ESD术后出血风险增加的独立危险因素。而本研究显示，服用抗凝剂或抗血小板药物与早期胃癌及癌前病变ESD术后的迟发性出血无关，其原因可能是：(1)我们要求患者ESD术前常规停用抗凝药物1周，或在心血管内科医师的指导下更换其他药物；(2)我院为肿瘤专科医院，基本不收治有严重心血管基础疾病的患者，因此本研究存在选择偏倚；(3)也可能与样本量较小有关。Takizawa等分析了1083处早期胃癌病变ESD治疗后并发症的影响因素，结果显示，病变位于胃中上部是ESD术后出血的独立危险因素。本研究显示，病变部位与ESD术后迟发性出血无关，这可能与操作者的手术经验和术后常规的电凝止血方式不同有关。
另外，本研究显示，患者性别、年龄、基础疾病(高血压、糖尿病、肾病、肝硬化)、病变部位、是否合并溃疡或疤痕、是否合并穿孔、病理诊断、浸润深度、脉管侵犯、是否整块切除、是否R0切除等均与早期胃癌及癌前病变患者行ESD术后迟发性出血无关，与相关研究结果一致。
胃ESD术后迟发性出血严重影响患者的术后恢复，内镜医师应予以重视并及时采取预防措施。我们对预防胃ESD术后迟发性出血的几点经验：(1)行胃ESD治疗前，对患者进行全面评估，要特别注意有服用抗凝药物或抗血小板药物史者；(2)在保证病变切缘阴性的前提下，尽可能缩小切除范围；(3)术中严密止血，对创面所见血管均需进行凝结；(4)黏膜下层剥离后，可在创面喷洒血凝酶或生物止血凝胶以保护创面，必要时可用钛夹或尼龙绳封闭创面。
综上所述，早期胃癌及癌前病变≥3.0 cm、大体形态为浅表平坦型与ESD术后发生迟发性出血密切相关。对于这类病变应谨慎处理，由经验丰富的医师实施手术，术前充分评估风险，术中严密止血，做好创面处理，术后密切观察。
免责声明本文仅供专业人士参看，文中内容仅代表中华肿瘤杂志立场与观点，不代表肿瘤资讯平台意见，且肿瘤资讯并不承担任何连带责任。若有任何侵权问题，请联系删除。
排版编辑：肿瘤资讯-Kate
苏公网安备 32059002004080号
