病例分享——专家介绍
山东省临床肿瘤学会乳腺专家委员会青年学组 委员
山东省老年与老年医学会乳腺专业委员会 委员
淄博市医学会乳腺甲状腺疾病分会 委员
淄博市抗癌协会甲状腺、乳腺肿瘤专业委员会 委员
淄博市医学会甲状腺疾病多学科联合委员会 委员
基本情况与家族史
性别：女
年龄：44岁
主诉：发现右乳肿物6月。
肿瘤家族史：无卵巢癌乳腺癌等恶性肿瘤家族史。
其他家族性遗传性疾病史：无特殊病史
体格检查
双侧乳房基本对称，双乳皮肤无静脉曲张，无皮疹，无橘皮征，乳头无溢液。右乳外上象限触及约3.5×3cm肿物，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，无"酒窝征"，无明显压痛。左乳未触及明显肿物。双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。
既往治疗史
既往健康状况：既往体健，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。否认肝炎史、结核史、疟疾史。无外伤及手术史。过敏史：无药物食物过敏史，输血史：无，预防接种史：无，传染病史：无。其他系统回顾无特殊。
首发症状：患者6个月前自行发现右乳肿物，无疼痛、红肿，乳头无溢液。
前期治疗：6个月前自行发现右乳肿物，无疼痛、红肿，乳头无溢液，未行诊治。1周前于我院检查乳腺超声提示右乳低回声，考虑为BI-RADS 4c类；左乳及双侧腋窝未见异常肿大淋巴结。建议手术治疗，为行进一步诊治入住我科。
一般情况：自发病以来，睡眠稍差，饮食可，二便正常，体重无明显变化。
初步辅助检查
乳腺超声：（2023-6-13，我院）：右乳外上象限结节，大小约3.5*2.5*2.0cm，水平生长，形态不规则，边界不清，内回声不均，未见明显钙化，周边及可见血流信号，BI-RADS 4c级，首先考虑乳腺Ca；
乳腺钼靶：（2023-6-18，我院）：右乳外上可见团块状影，边缘毛糙，最大截面3.4*2.5cm，BI-RADS 4c类。
肺部CT：（2023-6-18，我院）：1、右乳外上象限可见软组织密度肿块影，请结合临床；2、双肺致密灶，建议复查。
腹部肝胆超声（2023-6-18，我院）：肝胆胰脾未见明确异常。
甲状腺及淋巴结超声（2023-6-18，我院）：甲状腺未见异常，颈部未见明确肿大异常淋巴结。
颅脑CT（2023-6-18，我院）：颅脑未见异常。
ECT（2023-6-20，我院）：全身骨显像未见异常。
辅助检查
穿刺活检病理：（右乳穿刺组织）非特殊类型浸润性乳腺癌（浸润性导管癌）。
入院常规完善血、尿常规，生化全项、凝血五项、感染八项以及乳腺肿瘤标志物全项，均未见明确异常。
无明显手术禁忌。
治疗历程
根据穿刺结果，诊断右侧乳腺癌明确。
患者TNM分期为cT2N0M0，IIA期。术前检查未见明确远处转移情况，虽然肿物大小为3cm左右，但未见明确皮肤、肌肉侵犯，无表皮红肿，酒窝征，橘皮样改变等表现，患者有强烈手术意愿及保乳意愿，要求即刻手术。
患者肿瘤稍大，向患者及家属充分沟通病情及手术方式后，决定采取手术方式为：右乳保乳根治+前哨淋巴结活检术+带蒂胸外侧动脉穿支皮瓣修复术。
根据术前评估，未见明确全麻手术禁忌，可耐受手术。
手术名称：右乳保乳根治+前哨淋巴结活检术+带蒂胸外侧动脉穿支皮瓣修复术。
手术时间：2023年06月21日
手术步骤：麻醉成功后，首先于右乳外上象限肿瘤周围区域两点注射复他舒2ml，示踪前哨淋巴结，局部按摩8min。手术过程中，首先自腋窝区查找及分离解剖染色淋巴管，循染色淋巴管找到染色淋巴结，切取后送术中冰冻病理检查，触诊周围区域无肿大淋巴结。
术中前哨淋巴结冰冻病理示：前哨淋巴结未见转移（0/5）。
手术步骤：行乳腺癌病灶切除，彻底切除肿瘤及其周围安全范围内正常组织，可称重，术中快速冰冻切片病理报告切缘阴性后继续手术。根据乳房缺损大小设计制备带蒂胸外侧动脉穿支皮瓣。
术中前哨淋巴结冰冻病理示：各切缘均未查见癌组织。
手术步骤：切开侧胸探查切口上缘及前缘的皮肤至皮下组织浅层，探查切口作为皮瓣前缘，在脂肪浅层显露细小穿支血管并予以保留；进一步分离至脂肪深层、前锯肌表面，从深筋膜深面将皮瓣掀起，透过深筋膜隐约可见胸外侧血管影，显露胸外侧动脉主干。注意辨认胸外侧动脉和静脉并一同携带在皮瓣内，胸外侧静脉有2～4支，不与胸外侧动脉紧密伴行，全部携带或者仅携带优势静脉于血管蒂内作为皮瓣回流静脉。血管蒂周围携带筋膜组织，避免过度分离。皮瓣去表皮，如乳房有皮肤缺损，可留相同大小皮岛。在去除表皮时可通过观察表面渗血情况判断皮瓣血运。
手术步骤：根据实际胸外侧血管及其穿支位置走行调整皮瓣位置，完全游离皮瓣及血管蒂并掀起皮瓣，确定皮瓣血运良好后将穿支皮瓣通过皮下隧道转移至乳房缺损区域，将皮瓣旋转转移至缺损处，注意避免蒂部扭转、挤压。调整塑形后缝合固定，创缘分层缝合。
术后外观
术后病理结果：（右乳肿物）组织学类型：浸润性导管癌III级。肿物切面积3.5×2.3cm。无淋巴血管（脉管）侵犯及神经侵犯。内外头尾底切缘均未查见癌组织。腋窝前哨淋巴结共5枚，未见转移（0/5）。
免疫组化结果：ER（-），PR（-），Her-2（2+），Ki-67约35%。
FISH检测：HER-2基因无扩增。
乳腺肿瘤MDT讨论
CACA-CBCS指南（2022）
CSCO指南（2023）
基因检测
治疗历程——术后辅助治疗
治疗方案：
1.术后需进行辅助化疗，（EC-T 8周期）。
2.辅助放疗。
3.后续强化治疗，应用卡培他滨节拍化疗。
总结
1. 对于肿瘤较大的且要求保乳患者，可选择带蒂胸外侧动脉穿支皮瓣修复术，该术式优点有：①该部位血管网与皮下血管网相通，血管分布丰富，且原位翻转无需完全移位，能够有效减少术后皮瓣坏死；②该组织部位距离乳房较近，皮肤颜色差异小，术后重建乳房颜色一致性较强；③手术的切口设计较为简单，且术中患者无需变换体位，操作相对简单；④本手术相对背阔肌肌皮瓣及 TRAM等手术的创伤性小，术后恢复快，且若复发后进行二期修复时仍可使用其他皮瓣进行乳房再造。
2. 应用示踪用盐酸米托蒽醌注射液经验：对于保乳手术者，在患侧肿瘤周围皮下深部注射。最低给药剂量0.5 mL，总剂量一般不超过2.0 mL。注射时应先回抽，避免入血，注射后建议局部按摩5-8 min。
3. 前哨淋巴结活检(SLNB)是目前临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者腋窝淋巴结分期的金标准。SLNB 在正确评价临床分期、影响预后和制定治疗方案等同于腋窝淋巴结清扫术(ALND)，并且与ALND相比，它具有并发症少的优势。示踪用盐酸米托蒽醌注射液可选择性进入毛细淋巴管内，然后通过淋巴引流到达并富集于区域淋巴结，并被淋巴结中的巨噬细胞捕获，在淋巴结中驻留，达到淋巴结染色示踪效果。示踪用盐酸米托蒽醌注射液能加快药物回流至淋巴循环，从而实现快速靶向递送，示踪速度快、染色作用时间长、精准不弥散。
专家点评
副主任医师，滨州医学院副教授
山东省临床肿瘤学会乳腺专家委员会青委会 常务委员
山东省医药教育协会甲状腺专业委员会 委员
山东省医学伦理学学会甲状腺外科分会 常务理事
山东省老年与老年医学会乳腺专业委员会 常务委员
中国康复医学会修复重建外科专委会体表肿瘤学组 委员
淄博市医学会乳腺甲状腺疾病分会 副主任委员
淄博市抗癌协会甲状腺、乳腺肿瘤专业委员会 副主任委员
淄博市医学会甲状腺疾病多学科联合委员会 副主任委员
淋巴结是肿瘤最常见的转移部位，因此手术中应该尽可能摘除淋巴结，防止其进一步扩散，随着乳腺癌术式的发展，前哨淋巴结活检术（SLNB）已经成为乳腺外科的常规操作。示踪用盐酸米托蒽醌注射液作为一款新型的前哨淋巴结示踪剂，其具有良好的靶向性、可视性、安全性和便捷性等特点。它可以进入毛细淋巴管内，通过淋巴引流到达并富集于区域淋巴结，并在淋巴结停留一段时间，从而达到示踪作用。
示踪用盐酸米托蒽醌注射液（复他舒）在乳腺癌前哨淋巴结活检术的应用中，避免了现有示踪剂存在的一些问题，表现出良好的安全性和有效性，是一种理想的示踪剂，在淋巴示踪领域将具有广阔的应用前景。期待在未来随着临床研究的深入开展，以及临床使用经验的积累，复他舒能在SLNB中充分发挥其临床价值。
对于肿瘤体积较大而乳房体积相对较小的情形下，传统保乳手术美容效果往往不佳，因此限制了其在临床上的应用。乳房肿瘤整形保乳术是新型的保乳手术方式，整合了乳腺外科与整形外科技术，在保证肿瘤切缘阴性的情况下扩大了肿瘤的切除范围，能使乳房恢复良好的外形及质感，且术后联合放疗的无进展生存期及疾病特异性生存率与乳腺癌根治术相当。带蒂侧胸动脉穿支皮瓣是一组局部旋转瓣。带蒂侧胸动脉穿支皮瓣作为乳腺肿瘤整形保乳手术中进行容积替代的一种方式，其位置毗邻乳房，组内皮瓣之间设计灵活，可用于保乳术后乳房腺体量缺损较大时对乳房进行塑形以达到良好的美学效果及质感。能很好地修补乳房残腔，塑形的乳房美学效果良好，而且具有放疗耐受性好、供区创伤少、恢复快、设计灵活、术后并发症发生率低等优势，能进一步扩大保乳适应证，提高保乳率。
排版编辑：Crystal
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