DAISY研究是一项多中心、开放标签的Ⅱ期临床研究，旨在探索德曲妥珠单抗（trastuzumab deruxtecan，T-DXd）在不同HER2表达水平患者中的疗效。
2021年SABCS大会首次披露了疗效数据，2022年5月ESMO BC大会上，DAISY研究进一步公布了关于T-DXd作用机制和耐药性的生物标志物分析结果。2023年7月24日，Nature Medicine期刊（IF：82.9）在线发表DAISY研究的疗效结局，该研究表明T-DXd对一部分HER2“零表达”的晚期乳腺癌患者也有效。
尽管T-DXd为HER2过表达和低表达的转移性乳腺癌（mBC）患者带来了一定的临床获益，但大多数患者最终会出现疾病进展。虽然T-DXd的整体结构已经明确，但其作用机制和耐药性方面还存在一些未解之谜，包括：HER2表达水平及其在肿瘤中的空间分布如何影响T-DXd的疗效；T-DXd在肿瘤内的分布情况；对肿瘤微环境的潜在影响；以及导致耐药的具体分子机制等。
深入理解T-DXd的作用机制和耐药机制，将有助于优化患者的治疗选择，并可能开发出更为有效的联合治疗策略。为了解答T-DXd的作用机制及获得性耐药机制等问题，研究者设计了DAISY临床试验。该试验评估了T-DXd在不同HER2表达水平mBC中的疗效，包括HER2过表达、低表达和零表达三种情况。同时，研究者在患者不同的治疗时间点获取肿瘤标本，进行生物标志物分析，以探究T-DXd的治疗反应模式及获得性耐药的分子机制。
研究介绍
DAISY研究（NCT04132960）是一项多中心、开放标签的Ⅱ期临床试验，评估了T-DXd在不同HER2表达水平mBC患者中的疗效。2019年11月4日至2021年3月3日，在法国15家研究中心入组患者。mBC患者如果在转移背景下接受过至少一线化疗，至少有一个非骨转移病灶可进行活检，并且在整个研究期间签署了活检知情同意书，则有资格参加该研究。
根据标准IHC测定的HER2表达水平，将患者分配至HER2过表达（队列1）、HER2低表达（队列2）和HER2零表达（队列3）三个队列中。HER2过表达mBC患者必须接受紫杉烷预治疗，并对曲妥珠单抗和T-DM1耐药；HER2低表达或HER2 IHC 0肿瘤患者必须接受蒽环类药物和紫杉烷预治疗；肿瘤表达激素受体（雌激素和/或孕激素）的患者必须对内分泌治疗和CDK4/6抑制剂耐药。
患者接受T-DXd静脉注射5.4 mg/kg，每3周1次，直至疾病进展或出现研究者定义的不可接受的毒性。主要终点是研究者使用RECIST 1.1评估的确认的客观缓解率（ORR）。次要终点包括缓解持续时间、无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、临床获益率和安全性。
主要结果
DAISY试验共招募了186例mBC患者，根据HER2表达水平分为三个队列，分别为HER2过表达（IHC 3+或IHC 2+/ISH+，n = 72）、HER2低表达（IHC 2+/ISH-或IHC 1+，n = 74），以及HER2零表达（IHC 0，n = 40）患者。
图1 流程图
ORR结局
在全分析集人群（n = 177）中，队列1（n = 68）的确认ORR为70.6%（95%CI：58.3 ~ 81）；队列2（n = 72）为37.5%（95%CI：26.4 ~ 49.7）；队列3（n = 37）为29.7%（95%CI：15.9 ~ 47）。队列1和队列2均达到主要终点。
图2 3个研究队列的ORR结局（全分析集）
PFS结局
全分析集人群（n = 177）中每个队列患者PFS的Kaplan-Meier曲线见下图。队列1的中位PFS为11.1个月（95%CI：8.5 ~ 14.4），队列2为6.7个月（95%CI：4.4 ~ 8.3），队列3为4.2个月（95%CI：2.0 ~ 5.7）。与队列2相比，队列1的PFS更长（校正HR = 0.53，95%CI：0.34 ~ 0.84，P = 0.007），队列3的PFS更短（校正HR = 1.96，95%CI：1.21 ~ 3.15，P = 0.006）。
图3 3个研究队列的PFS结局（全分析集）
安全性分析
共有145例患者（81%）永久中止治疗：队列1有49例（72.1%），队列2有61例（83.6%），队列3有35例（92.1%）。125例（86.2%）患者中止治疗的原因是疾病进展，13例（9%）是由于治疗毒性。不良事件与既往数据一致。最常见的≥3级不良反应为中性粒细胞减少症（12%）、疲乏（8%）和呕吐（6%），与TOP1抑制剂的毒性特征一致。9例患者（5%）出现间质性肺病或肺炎，均为1级或2级。3例患者（1.7%）出现射血分数降低（1例3级）。3例患者（1.7%）出现5级不良反应。
表1 安全性分析结局
HER2表达模式和治疗反应
治疗期间，HER2表达肿瘤（n = 4）呈现较强的T-DXd染色。相反，HER2 IHC 0样本（n = 3）无T-DXd染色或T-DXd染色极少（Pearson相关系数r = 0.75，P = 0.053）。然后，研究者评估了HER2表达水平是否可以预测队列3患者的药物反应（HER2 IHC 0，n = 37），通过逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）对基线获得的≥30%肿瘤细胞的24个肿瘤样本评价了ERBB2基因表达。研究发现ERBB2表达低于中位数的14例患者中有5例（35.7%，95%CI：12.8 ~ 64.9）出现经证实的客观缓解，而ERBB2表达高于中位数的10例患者中有3例（30%，95%CI：6.7 ~ 65.2）出现经证实的客观缓解。队列3中31例患者基线活检时获得的HER2染色切片由两名病理医生审查，在15份样本（8份“超低”和7份IHC 1+）中检测到一定水平的HER2表达；在15例可检测到HER2表达的患者中的6例（40%，95%CI：16.3 ~ 67.7）和16例未检测到HER2表达的患者中的4例（25%，95%CI：7.3 ~ 52.4）患者中观察到确认的客观缓解。
T-DXd作用机制
研究者分析了在基线和治疗期间获得的7对活检组织的T-DXd分布，结果发现，HER2表达高水平的肿瘤细胞呈现强T-DXd染色，而HER2 IHC 0分类的3份样本显示无T-DXd染色或T-DXd染色非常少（Pearson相关系数r = 0.75，P = 0.053）。这3例T-DXd分布水平较低的患者中有2例出现经证实的部分缓解，PFS分别为17.8个月（删失患者）和12个月。
图4 T-DXd分布与HER2表达的相关性
研究者进一步探索了T-DXd对免疫微环境调节机制，发现在给药后第3周或第6周均未检测到T-DXd对免疫细胞的定量调节。在队列1患者中观察到PD-L1表达显著降低（n = 18，P = 0.002），推测是由于T-DXd对肿瘤细胞的细胞毒性作用。在队列1中也观察到肿瘤细胞近端巨噬细胞（0-10µm）减少（n = 18，FDR校正的P = 0.0305）。
图5 T-DXd对免疫微环境的调节
讨论与小结
本研究报告汇总了多项证据，表明HER2表达水平是决定T-DXd疗效的关键因素。具体来说，三个不同HER2表达水平患者队列的PFS存在显著差异；根据HER2表达水平不同，T-DXd的肿瘤内摄取也有差异；在获得耐药后，部分患者HER2表达下降。前期研究表明，HER2定量连续评分可能预测HER2低表达mBC患者对T-DXd治疗的预后，HER2 IHC 1+和2+亚组患者的肿瘤缓解率相似。本研究证实了这一发现，提示IHC可能不是定义HER2表达边界以预测HER2低表达患者疗效的最佳检测方法。尽管HER2高表达时T-DXd的抗肿瘤活性增强，但在HER2 IHC 0患者中也观察到适度的抗肿瘤活性。这表明“极低”水平HER2可能也足以允许T-DXd的肿瘤内摄取，和/或T-DXd的疗效可能部分通过HER2非依赖性机制发挥作用。
这为目前正在进行的研究提供了有力的依据，比如DB-06临床试验，该试验评估T-DXd在HER2“超低表达”mBC患者中的疗效。这可能扩大T-DXd临床获益人群，并凸显优化HER2检测的重要性。值得注意的是，在本研究HER2 IHC 0患者队列，研究者未检测到基于ERBB2基因表达水平的疗效差异，这进一步提示在ERBB2表达“极低”的患者中T-DXd可能仍具有潜在疗效。T-DXd连接子裂解后游离载荷的存在，是HER2 IHC 0患者中T-DXd仍有疗效的另一种可能机制。未来研究将按ERBB2基因表达水平评估HER2低表达（IHC 1+ 或 IHC 2+/ISH阴性）mBC患者的T-DXd治疗反应。由于本研究的样本数量较少，且未纳入耐药患者HER2表达评估的阴性对照，需谨慎解读研究结果。
本研究表明，HER2是决定T-DXd敏感性的关键因素，尽管在少数HER2零表达肿瘤患者中也观察到适度的抗肿瘤活性，提示存在其他作用机制。T-DXd耐药可能涉及多种机制，如HER2表达下降、DXd的细胞毒作用减弱和肿瘤微环境改变。这些数据表明，基于分子特征的精准医学方法是优化T-DXd获得性耐药后治疗策略的必要条件。总之，本研究通过多方面证据阐明了HER2在预测T-DXd敏感性和耐药方面具有重要意义，为T-DXd治疗提供了理论依据。但仍需深入研究T-DXd的细胞内作用机制及获得性耐药的具体机制。
Mosele, F., Deluche, E., Lusque, A. et al. Trastuzumab deruxtecan in metastatic breast cancer with variable HER2 expression: the phase 2 DAISY trial. Nat Med (2023). https://doi.org/10.1038/s41591-023-02478-2.
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