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杨慧娟教授：呵护卵巢，警惕“沉默的杀手”

07月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

卵巢健康是女性朋友们普遍关注的话题，很多女性对可怕的卵巢癌也有所耳闻。由于卵巢的早期病变非常不容易发现，很多女性确诊卵巢癌时已是晚期。卵巢癌的死亡率居妇科恶性肿瘤之首，更有“沉默的杀手”之称。为呼吁女性朋友们学会关注自身健康，增加自我呵护和自我关爱意识，我们特别邀请复旦大学附属肿瘤医院杨慧娟教授为大家讲解如何早期发现卵巢癌？常用治疗方法有哪些？以及有哪些支付优惠政策等相关内容。

Q1. 出现哪些症状需警惕卵巢癌？在关爱卵巢和提高女性自我关爱意识方面，您有什么具体建议或措施？

杨慧娟教授：被称为“沉默的杀手”的卵巢癌，主要指的是好发于中老年女性的上皮性卵巢癌。这类卵巢癌发现的时候往往都是晚期——70%的患者确诊时为晚期。疾病早期往往无症状，晚期主要症状为腹部不适、腹围增大，或者是可扪及腹部盆腔肿块。那么，如何才能早期发现卵巢癌呢？这也是我们临床一直非常关注的、也是一直希望要做的事。

对于女性朋友来说，需要定期进行妇科检查、阴道超声检查，特别是45岁以上的女性，这有助于早期发现卵巢癌。同时，我们还要做一些生物标志物的检查，包括CA125、CA199、CEA检查等。另外，在中老年女性常见的上皮性卵巢癌中，有10%的患者是遗传性卵巢癌——由遗传易感基因，包括BRCA基因突变以及Lynch综合征相关的MMR基因突变所致。如果具有这些遗传综合征家族史的话，很有可能是携带卵巢癌易感基因。那么，对于这些携带卵巢癌易感基因的妇女，就一定要定期进行超声检查、标志物检测，同时也要去专业的医院进行遗传咨询，以判断未来患卵巢癌的风险。对于携带BRCA基因突变的患者，相比散发性卵巢癌发病年龄更早。所以我们需要采取一些预防措施在其发生之前就将其抑制住，比如说可以预防性地口服一些避孕药，或者是一些化学预防药物，来阻止卵巢癌的发生。另外，到了一定年龄可预防性切除卵巢癌相关器官，包括输卵管和卵巢。同时还要做一些腹膜活检，进行卵巢癌肿瘤细胞减灭术——不仅要切除卵巢，还要切除输卵管以及周围部分腹膜。

在女性当中，除了高级浆液性卵巢癌外，还有一部分透明细胞癌或者子宫内膜样癌，这些肿瘤可能来源于子宫内膜异位症。因此，如果有子宫内膜异位症的患者，一定要进行规范治疗，以阻止其进一步发展为子宫内膜样癌或者是透明细胞癌。对于生育期的女性朋友，还有可能患上卵巢性索-间质肿瘤，这类肿瘤患者因为肿瘤具有功能性，也就是说可能会分泌雌激素，那么就会表现出月经紊乱。所以如果出现月经紊乱，不仅要查子宫，同时还要查卵巢功能。对于青春期女性，有一部分小孩会患上卵巢生殖细胞肿瘤，虽然大多数生殖细胞肿瘤为良性，比如畸胎瘤，无需特别紧张。但仍然有部分为恶性肿瘤，比如卵黄囊瘤或者是胚胎性癌，这些肿瘤恶性程度很高。因为好发年龄为青春期女孩，所以得了卵巢癌以后，有可能会影响生育功能。因此，对于这类患者还是要尽早去医院就诊、检查。

当然，所有的肿瘤都和生活方式有一定的关系。日常生活总要保持均衡的饮食，定期运动，避免过度烟草和酒精的摄入，同时还要保持良好的生活作息习惯。总的来说，女性朋友要关注卵巢健康，提高卵巢癌预防意识，定期做相关妇科检查，这样有助于预防卵巢癌的发生，或者是早期发现卵巢癌。

Q2. 对于卵巢癌的治疗，通常采用哪些方法？治疗效果如何？

杨慧娟教授：手术、化疗和维持治疗是当前卵巢癌最主要的治疗方法。每一位患者罹患卵巢癌后，都要经历手术，然后标准化疗，以及维持治疗。根据患者情况不同，手术方式不同，早期患者做的是分期手术，晚期患者做的是减瘤手术。对于晚期患者来说，部分患者不能直接进行手术治疗，而是需要先进行新辅助化疗，等肿瘤缩小、手术范围减少以后再进行手术，我们称之为中间性肿瘤细胞减灭术。而最完美的手术为R0切除，就是肉眼看不到残留病灶，这个手术切除范围很广，需要把盆腔组织、卵巢肿瘤切除，中腹部大网膜肠壁上的肿瘤切除，同时上腹部肝脏周围、胃周围或者后腹膜淋巴结也都要进行切除。这种手术我们称之为卵巢癌肿瘤细胞减灭术。肿瘤细胞减灭术在初次治疗时具有非常关键的作用，决定了患者今后的疾病转归，后续治疗是否有效。

在我们医院，手术评估是非常严谨的，由多学科团队协作评估。首先，需要对患者一般情况进行评估，对生活状态、生活能力、是否自理进行评估，还需要评估心肺功能、白蛋白水平等。因为很多卵巢癌患者罹患肿瘤以后会出现腹水，丢失很多蛋白，出现一些消耗症状。如果蛋白水平很低，是没办法耐受很大的手术。所以一般情况的评估非常重要。其次是专业医生、影像学的评估。晚期卵巢癌患者肿瘤很有可能不仅仅在盆腔，还会分布在上腹部的器官周围，临床医生不仅要能够把盆腔肿瘤去除，还要把上腹部重要脏器周围的肿瘤切除。临床医生也需要对自身能力进行评估，能不能做到多脏器联合切除。只有进行多脏器联合切除，把病灶完全切干净，后续化疗才能成功，靶向维持治疗才能够继续。

化疗有很多药物，但最主要的化疗方案是紫杉醇联合铂类药物的标准治疗。当然现在也有一部分病人会在化疗的同时添加血管靶向抑制剂，或者采取周疗方法，或者采取腹腔化疗的方法。这要根据每位患者的临床特征、肿瘤生物学行为来决定究竟选择哪些化疗药物，但基本的、标准的紫杉醇、卡铂这一类药是保持不变的。

经过手术和标准化疗后，大部分患者能够获得疾病缓解，只有10%左右的患者为铂难治卵巢癌。但缓解以后仍然需要接受进一步的治疗，因为卵巢癌的特点就是容易复发，阻止复发就要进行维持治疗。以前，维持治疗主要是化疗或者是血管靶向抑制剂，但疗效并不满意。直到2018年PARP抑制剂逐渐应用后，患者维持治疗效果才越来越好。当然PARP抑制剂临床应用之前，还开展了很多经典临床研究，我们医院也有很多病人入组，实践证实PARP抑制剂的诞生是卵巢癌治疗里程碑式的药物，大大提高了具有BRCA基因突变或者同源重组修复障碍卵巢癌患者的生存，完全改变了卵巢癌患者结局。

过去，70%的患者在3年左右复发，平均复发时间为3.8个月到18个月。但是具有BRCA基因突变的患者使用PARP抑制剂以后，其复发推迟了将近三年之久，可以达到56个月之长。所以PARP抑制剂其实对卵巢癌患者来说是具有划时代意义的，但是临床应用也需要进行评估，也并不是说所有的患者都能够从中获益，还需要进行基因检测，做到精准化治疗，才能够提高患者疗效。总的来说，目前卵巢癌治疗包括手术、化疗和维持治疗。

Q3. 晚期卵巢癌治疗中是否有比较有效的靶向药物？对患者的生存期和生活质量有哪些积极影响？

杨慧娟教授：靶向治疗是近几年肿瘤领域治疗热点之一，而且取得了非常好的疗效。而PARP抑制剂可谓是卵巢癌领域划时代的药物，它利用卵巢癌自身的特点，即有一半的卵巢癌患者存在同源重组修复障碍，基于合成致死理念取得了突破性成功，使得维持治疗成为卵巢癌治疗不可缺少的部分。

这些靶向药物都经过了诸多临床研究证实了疗效，以奥拉帕利为例，最初开展的SOLO-2研究，我们国内患者也有入组，我们医院入组的一位患者现在仍然在服用奥拉帕利，截至目前服药时间已超过8年之久。而SOLO-1研究证实了奥拉帕利一线维持治疗疗效，随访7年结束时，奥拉帕利维持治疗组仍有67%患者存活，接近一半的患者5年未复发。而PAOLA-1研究证实化疗+血管靶向抑制剂再加上奥拉帕利，可以为HRD阳性患者带来生存获益。

在PARP抑制剂维持治疗中，患者需要服用较长一段时间，奥拉帕利一线维持治疗是2年，尼拉帕利是3年，而铂敏感复发维持治疗则要服用至再次复发为止，所以这类药物的毒副反应管理也非常重要。我们发现大多数患者在最初服用的三个月中副反应是比较大的，会出现乏力、恶心、呕吐或者血细胞变化；但是三个月以后，很多患者都能够耐受。当然在整个服用过程中，我们仍然需要监测患者血象、肝功能等。总的来说，PARP抑制剂能够使卵巢癌患者获得较好的生存，同时也有较高的生活质量。

Q4.奥拉帕利一线维持治疗HRD+卵巢癌适应症被纳入2023“沪惠保”，该方案纳入保障范围的原因是什么？对患者带来哪些获益？

杨慧娟教授：这个问题是广大患者都非常关心的问题。在2018年之前，铂敏感复发卵巢癌维持治疗药是没办法进行医保报销的。随着奥拉帕利、尼拉帕利被纳入医保，卵巢癌患者维持治疗药物可及性得以大大提高。但如果患者无法支付这些好的药物的话，是没办法得到很好的治疗疗效的。其实在2015年的时候，我们国家就提出了“癌症5年生存率到2030年要提高15%”的目标，也就是说每5年要提高5%，这个任务其实是非常艰巨的。那么，怎么才能提高卵巢癌的5年生存率，实现“健康中国2030”目标呢？如果有更多的患者能够从PARP抑制剂维持治疗当中获益，那么卵巢癌患者生存将会大大改善。所以我们国家也付出了很多努力，首先，对有BRCA突变的患者给予了医保支持，对于铂敏感复发的卵巢癌患者，也给予了医保支持。但是BRCA突病的患者其实只占20%，还有50%的HRD阳性卵巢癌患者。为进一步解决这部分患者的药物可及性，上海市政府推出的沪惠保今年新增奥拉帕利联合贝伐珠单抗一线维持治疗HRD阳性卵巢癌适应症，对于HRD阳性卵巢癌患者，虽然没有BRCA突变，也可以通过沪惠保报销部分费用，切实提高了这部分患者的药物可及性。

Q5.从临床医生角度看，对于上海市民和卵巢癌患者是否投保“沪惠保”您有什么建议？能否详细介绍一下沪惠保是如何帮助患者减轻经济负担的？其报销政策及报销便利性如何？

杨慧娟教授：“沪惠保”其实是对现有城镇职工、居民基本医疗保障的一个补充医疗保险，但和商业保险还是不一样的。因为，上海城镇职工基本医疗保险或者居民基本医疗保险的参保人，不限年龄、健康状况，均可以购买。对于已患肿瘤的患者以及有基础疾病的患者来说，依然可以投保。而2023年沪惠保，相比去年在保持价格不变的情况下（129元/人/年），进一步优化了特定住院自费医疗费用保险金中年度免赔额（降为16000元/年），而且特定高额药品种类增至36种，同时更新了海外特殊药品和CAR-T治疗药品的适应症。

以卵巢癌奥拉帕利来说，今年“沪惠保”新增HRD+晚期卵巢癌一线维持治疗适应症，这些患者既往是不能通过医保支付的，现在通过“沪惠保”对于非既往症患者可以报销70%，若是既往症的话也可报销30%，无疑会大大减轻更多卵巢癌患者经济负担。而且“沪惠保”理赔迅速，参保人可以直接通过线上拍照上传材料申请理赔，用一部手机就能完成整个过程，还能够给60岁以上老人代办。目前的平均理赔结案时效住院医疗仅需2.35个工作日，癌症特效药仅需5个工作日。所以，对于卵巢癌患者我们还是非常建议参保“沪惠保”的。

责任编辑：肿瘤资讯-Elva
排版编辑：肿瘤资讯-Ivy

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