近年来，新辅助全身治疗（NST）在临床中的应用越来越广泛，提高了初始淋巴结（LN）阳性早期乳腺癌患者的病理学完全缓解（pCR）率，从而对腋窝淋巴结清扫术（ALND）的必要性提出了质疑。靶向腋窝淋巴结清扫术（TAD）可用于腋窝分期，然而，相关的肿瘤安全性数据却较为罕见。
近期，Jama Surgery (IF=16.9) 期刊发表了一项探索淋巴结阳性乳腺癌患者新辅助治疗后TAD安全性的研究，结果表明，与接受TAD联合ALND相比，仅接受TAD与复发或死亡风险的增加无显著相关性[1]。
近年来，NST越来越多地应用于早期乳腺癌患者的治疗中[2,3]。三阴性乳腺癌(TNBC)或HER2阳性乳腺癌患者NST后pCR 率高达50%~70%[4,5]。在约50%的原发性临床淋巴结阳性(cN+)患者中实现了腋窝pCR[6]。但鉴于已知的与ALND 相关的发病率[7,8]，这些发现对NST有缓解的患者进行常规广泛腋窝治疗的必要性提出了挑战[9]。
靶向淋巴结活检（TLNB）多与前哨淋巴结活检（SLNB）联合实施，联合术式被称为TAD 。对于NST后cN+的患者，通常应进行ALND（伴或不伴TAD）[10]。
cN+患者手术治疗方式存在争议的原因之一在于TAD伴或不伴ALND的临床结局的报道有限。 然而，如果省略ALND并去除腋窝淋巴结中潜在的残余肿瘤负荷，则需要证明TAD的肿瘤学安全性。
鉴于此，本次研究评估了单独接受TAD或接受TAD联合ALND的淋巴结阳性乳腺癌患者的3年临床结局，以期了解TAD的安全性。
方法
SenTa 研究是一项于2017年1月至2018年10月开展的前瞻性注册研究。注册中心为德国的50个研究中心。
入组人群为临床上患有T1至T4 cN+早期乳腺癌，且无远处转移的18岁及以上患者。
cN+的乳腺癌患者在NST前行最可疑淋巴结的夹闭术。NST后，将标记淋巴结和前哨淋巴结切除(即TAD)后行ALND。
研究终点包括侵袭性无病生存期(DFS)，总生存期（OS），远处DFS和腋窝复发。
结果
在接受NST的473例患者中，229例患者尝试TAD，199例患者获得了成功（图1）。
图1 548例cN+乳腺癌患者的CONSORT图
在199例女性患者中，中位年龄(IQR)为52 (45~60)岁。其中，119例患者仅接受TAD，80例患者接受TAD联合ALND（TAD+ALND）。
TAD
TAD组切除的TAD LNs的中位数（范围）[3 (1~11) LN]高于TAD+ALND组[2 (1~10) LN]。在接受TAD+ALND的80例患者中， 46例（57.5%）患者的TAD LNs在组织学上呈阳性。在其中的25例中，TAD LNs是唯一的阳性LNs，在剩余的21例患者中，通过ALND鉴定出进一步阳性LN的中位数为3。
表1 TAD+ALND组患者和TAD组患者的临床和治疗特征
（表1续表见下）
生存结局
在3年随访期内，167例（TAD+ALND组：62例；TAD组：105例）患者存活且未复发，侵袭性DFS分别为82.4%（95%CI：71.5~89.4）和91.2%（95%CI：84.2~95.1）（P=0.04）（图2A）。两组间未调整的3年OS无显著差异（图2B）。
图2 侵袭性DFS和OS的Kaplan-Meier曲线
调整后的多因素分析未显示TAD与侵袭性DFS ( HR：0.83 ; 95%CI：0.34~2.05 ; P=0.69)有统计学意义的相关性（表2）。
152例临床淋巴结阴性乳腺癌患者在NST后获得了相似的结果（侵袭性DFS：HR：1.26; 95%CI：0.27~5.87; P=0.77; OS：HR：0.81; 95%CI：0.15~3.83; P=0.74）。
表2 腋窝手术治疗与生存结局之间的相关性
腋窝、局部和区域复发
4例患者出现同侧腋窝复发，其中TAD+ALND组1例，TAD组3例，腋窝复发率分别为1.4% (95%CI：0~54.8) vs 1.8% ( 95%CI：0~36.4)，差异无统计学意义( P=0.56) (图3)。
图3 腋窝复发的Kaplan-Meier曲线
共有10例患者（每组各5例）出现局部和并发区域复发，相应的TAD+ALND组3年局部复发率为5.5%(95%CI: 0~33.8)，TAD组为2.7% (95%CI: 0~31.1)。
41例临床淋巴结阴性、 ypN0（即淋巴结呈组织病理学阴性）及3个或3个以上TAD LNs患者无局部区域复发，39例临床淋巴结阴性、ypN0及1个或2个TAD LNs (TAD组)患者有4例局部区域复发。
腋窝放疗
大部分(90.4%)患者接受了局部区域放疗。TAD+ALND组66例(82.5%)患者行同侧腋窝放疗(ART)，TAD组77例(64.7%)患者行ART。
图4 不同腋窝治疗方式下的患者特征和3年临床结局
未行ART 的TAD+ALND组ypN0状态患者比例最低[3/10 (30%)]，局部区域复发率最高[1/10 (10%)]。在未行ART的TAD组中，仅基于TAD LNs组织学分析，97.4%的患者（38/39）为ypN0。没有发生腋窝复发，显示了TAD LNs中ypN0状态的高临床价值。
侵袭性DFS的多因素Cox回归分析
调整后的多因素Cox回归分析显示，单独TAD与复发风险的增加（HR：0.83; 95%CI：0.34~2.05; P=0.69）或死亡（HR：1.07; 95%CI：0.31~3.70; P=0.91）无关联性。
表3 侵袭性DFS的多因素Cox回归分析
结论
仅接受TAD的NST后cN+患者的腋窝分期与良好的临床结局相关，可允许在该患者群体中省略ALND，特别是那些临床淋巴结阴性或ypN0和至少有3个TAD LNs的患者群体。
[1] Kuemmel S, Heil J, Bruzas S, Breit E, Schindowski D, Harrach H, Chiari O, Hellerhoff K, Bensmann E, Hanf V, Graßhoff ST, Deuschle P, Belke K, Polata S, Paepke S, Warm M, Meiler J, Schindlbeck C, Ruhwedel W, Beckmann U, Groh U, Dall P, Blohmer JU, Traut A, Reinisch M. Safety of Targeted Axillary Dissection After Neoadjuvant Therapy in Patients With Node-Positive Breast Cancer. JAMA Surg. 2023 Jun 7:e231772. doi: 10.1001/jamasurg.2023.1772. Epub ahead of print. PMID: 37285140; PMCID: PMC10248815.
[2] Murphy BL, Day CN, Hoskin TL, Habermann EB, Boughey JC. Neoadjuvant chemotherapy use in breast cancer is greatest in excellent responders: triple-negative and HER2+ subtypes. Ann Surg Oncol. 2018;25(8):2241-2248. doi:10.1245/s10434-018-6531-5
[3] Colomer R, Saura C, Sánchez-Rovira P, et al. Neoadjuvant management of early breast cancer: a clinical and investigational position statement. Oncologist. 2019;24(5):603-611. doi:10.1634/ theoncologist.2018-0228
[4] Loibl S, Jackisch C, Schneeweiss A, et al; investigators of the German Breast Group (GBG)
and the Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie—Breast (AGO-B) study groups. Dual HER2-blockade with pertuzumab and trastuzumab in HER2-positive early breast cancer: a subanalysis of data from the randomized phase III GeparSepto trial. Ann Oncol. 2017;28(3):497-504. doi:10.1093/ annonc/mdw610
[5] Hurvitz SA, Martin M, Symmans WF, et al. Neoadjuvant trastuzumab, pertuzumab, and
chemotherapy versus trastuzumab emtansine plus pertuzumab in patients with HER2-positive breast cancer (KRISTINE): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19(1): 115-126. doi:10.1016/S1470-2045(17)30716-7
[6] Kuemmel S, Heil J, Rueland A, et al. A prospective, multicenter registry study to evaluate the clinical feasibility of targeted axillary dissection (TAD) in node-positive breast cancer patients. Ann Surg. 2022;276(5):e553-e562. doi:10. 1097/SLA.0000000000004572
[7] Soares EWS, Nagai HM, Bredt LC, da Cunha AD Jr, Andrade RJ, Soares GVS. Morbidity after conventional dissection of axillary lymph nodes in breast cancer patients.World J Surg Oncol. 2014;12 (1):67. doi:10.1186/1477-7819-12-67
[8] Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI, et al. Post-operative arm morbidity and quality of life. results of the ALMANAC randomised trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2006;95(3):279-293. doi:10.1007/s10549-005- 9025-7
[9] van la Parra RFD, Kuerer HM. Selective elimination of breast cancer surgery in exceptional responders: historical perspective and current trials. Breast Cancer Res. 2016;18(1):28. doi:10.1186/s13058-016-0684-6
[10] Friedrich M, Kühn T, JanniW, et al. AGO recommendations for the surgical therapy of the axilla after neoadjuvant chemotherapy: 2021 update. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2021;81(10):1112- 1120. doi:10.1055/a-1499-8431
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