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黎莉教授：乳腺癌内分泌治疗及靶向治疗模式

2016年06月30日

整理：Jean

来源：肿瘤资讯

肿瘤资讯：在2016年ASCO的研究新进展中，您如何看待内分泌治疗Palbociclib新药研究结果？

黎莉教授：乳腺癌在所有实体肿瘤中取得引人瞩目的治疗效果，这在一定程度上得益于合理规范的综合治疗。对于HR+的乳腺癌患者，内分泌治疗的疗效是肯定的，且毒副作用小。因此，对于晚期复发/转移性HR+乳腺癌患者，我们也希望患者能从内分泌治疗中获益，真正实现延长生存且提高生存质量的目的。

研究者对内分泌治疗耐药问题做了许多探索，试图找到一些新靶点药物以延长内分泌治疗的疗效或延缓耐药。Palbociclib就是其中一种新作用靶点药物，其作用靶点是CDK4/6（细胞周期蛋白依赖性激酶4/6），CDK4/6是雌激素受体阳性（ER+）信号通路下游关键的靶标，Palbociclib通过抑制CDK4/6，恢复细胞周期控制，阻断肿瘤细胞增殖。临床前数据表明，CDK4/6和ER信号双重抑制具有协同作用，所以研究者将这两个靶点双重阻断，以期进一步提高内分泌药物治疗的效果。

今年ASCO中报道的PALOMA-2研究结果提示Palbociclib联合来曲唑一线治疗晚期ER+/HER2-乳腺癌患者，相比来曲唑单药能够显著延长中位PFS约10个月（24.8个月vs 14.5个月，HR=0.58 95%CI 0.46-0.72，P<0.000001），该数据是非常令人鼓舞的。事实上，这项临床试验的双重阻断的治疗模式对我们临床治疗选择非常有启发。希望今后通过这种模式，我们可以探索出更多的联合方案，使HR+/HER2-患者从内分泌治疗中的获益得到最大化，延长患者无病生存的同时也要提高他们的生活质量。

肿瘤资讯：看到Palbociclib新药在HR+/HER2-人群中的成功应用，那么在HR+/HER2+人群中，该如何选择治疗方案？

黎莉教授：临床中的确有很多患者是HR+/HER2+型的，由于生长因子信号传导通路与雌激素受体信号传导通路之间存在交叉对话（Cross-talk），使得HR+/HER2+患者的内分泌治疗效果不佳，中位PFS只有3个多月。而且对于HER2＋的患者，抗HER2治疗是最基本的治疗，由于单纯的抗HER2治疗的疗效有限，所以我们通常针对HR+/HER2+患者首选抗HER2治疗联合化疗。目前国内可获得抗HER2的药物只有两种：拉帕替尼和曲妥珠单抗，通常我们选择曲妥珠单抗联合化疗一线治疗复发/转移HER2+乳腺癌。当然对于体质无法耐受化疗、主观不接受化疗或化疗后进展的患者，我们也会采取抗HER2治疗联合内分泌治疗的方案，以延长疾病控制时间。因此，对于HR+/HER+的患者，抗HER2治疗联合内分泌治疗也是有临床需求的。

TAnDEM研究提示曲妥珠单抗联合阿那曲唑一线治疗HR+/HER+的患者可延长PFS1.8个月（5.6 vs. 3.8 个月，p=0.006）。另一种抗HER2药物拉帕替尼（口服小分子酪氨酸激酶抑制剂）与曲妥珠单抗不同，心脏毒性较小，联合内分泌药物也是一种很好的治疗选择。EGF30008临床试验证明拉帕替尼联合来曲唑对比单用来曲唑，患者的中位PFS显著延长5.2个月（8.2 vs. 3个月，HR=0.71，95%CI 0.53-0.96，P=0.019）。这些循证医学数据提示对于HR+/HER2＋的患者，拉帕替尼联合内分泌治疗药物能给患者带来更长的疾病控制时间,这也给我们临床医生更多的选择。另外，也有部分患者抗HER2联合化疗结束后，也可以选择用抗HER2联合内分泌治疗进行维持治疗。

虽然曲妥珠单抗是一线靶向治疗药物，但如果患者在辅助治疗期间或完成治疗的一年时间内进展，这部分患者后续可使用拉帕替尼作为一线抗HER2治疗。此外，曲妥珠单抗对心脏功能有要求，对于心脏功能欠佳的患者，可尝试使用一线拉帕替尼抗HER2治疗。患者若想选择方便的治疗方式，则可选择口服的拉帕替尼联合内分泌药物。

肿瘤资讯：HER2+乳腺癌患者接受曲妥珠单抗治疗后疾病出现进展，您如何选择合适的药物进行后续治疗呢？

黎莉教授：正如前面提到的对于HER2+乳腺癌患者，一般选用曲妥珠单抗作为一线抗HER2治疗，但后期有部分患者会发生曲妥珠单抗耐药，关于后续治疗，包括中国抗癌协会乳腺癌治疗规范在内的多个指南均提出，抗HER2治疗不能放弃。抗HER2靶向药物是生长因子信号传导通路的阻断剂，要贯穿于整个治疗过程中。

后续抗HER2治疗有以下几种治疗模式：第一种是患者前期PFS控制比较理想，可继续使用曲妥珠单抗，更换化疗药物。第二种是前期曲妥珠单抗治疗后疾病控制时间不是特别理想或心脏毒性较大，可换用拉帕替尼联合化疗，目前已有很多循证医学证据提示拉帕替尼联合卡培他滨的疗效；第三种选择是双靶联合，曲妥珠单抗联合拉帕替尼也是一种可选方案。当然，在国外还有别的选择，比如TDM1。

总之，临床医生应根据患者具体情况，包括疾病控制时间、前期治疗效果、患者身体条件、个人意愿（口服还是静脉用药）和心脏评估情况等，合理的选择抗HER2治疗药物（曲妥珠单抗和拉帕替尼），对患者进行全程管理，具体问题具体分析，做到个体化治疗，争取患者最大化的生存获益。

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