HR+乳腺癌患者需要长期内分泌治疗和规范管理，医生要定期评估，调整最佳方案；患者须坚持治疗，定期随访。只有医患沟通，共同努力，才能达治疗目的，真正使患者获得最佳治疗机会。为了进一步推动乳腺癌内分泌规范治疗和随诊随访，国家近年来合力推动乳腺癌分级诊疗的切实落地，包括建立乳腺癌随诊随访示范基地和基层乳腺癌管理质控建设单位等。在此，【肿瘤资讯】特邀中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）王晓稼教授、云南省肿瘤医院刘德权教授与我们谈一谈，HR+乳腺癌患者的内分泌规范治疗和随诊随访，以及印象中深刻的案例；并且正值五月母亲节来临，送上诚挚祝愿。
博士、主任医师（二级） 博士生及博士后导师
中国科学院大学附属肿瘤医院
浙江省肿瘤医院院长助理、乳腺内科主任
浙江省肿瘤智能诊断和分子技术研究中心副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委、医学伦理委员会常委
中华医学会心血管病分会肿瘤心脏病学组委员
长三角肿瘤专科联盟副会长
浙江省乳腺癌质控专家委员会主任委员
浙江省医学会肿瘤内科分会主任委员、疼痛分会副主委
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、肿瘤内科专委会前任主委
浙江省免疫学会副理事长（肿瘤免疫与生物治疗专业委员会前任主委）
浙江省转化医学学会副会长兼精准医学分会会长
医学博士，主任医师，博士研究生导师
云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院
云南省癌症中心乳腺外一科科主任
国家肿瘤质控中心乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤整形专业委员会委员
中国研究型医院学会乳腺专业委员会常委
云南省肿瘤诊疗质控中心乳腺癌诊疗质控专家委员会主任委员
云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
云南省医学会肿瘤学分会乳腺癌专业学组组长
云南省医师协会乳腺癌专业委员会副主任委员云南省整形美容协会乳房整形美容分会副会长等
乳腺癌规范化诊疗与随访机制在推广实施过程中面临着哪些机会与挑战？未来如何进一步下沉基层，推进和完善这一机制？
王晓稼教授：当前，乳腺癌治疗在中国发展迅速，治疗手段较为完善，药物供应也比较充足，国际指南推荐的大多数药物基本可及。但在现实的临床实践中，不同医生和医院采取的治疗方案仍存在较大差异，这些现象与医院专科化程度和治疗水平十分相关。
乳腺癌治疗周期长，内分泌和靶向治疗也许需要持续数年，在整个治疗周期中，仍存在一定的不规范情况。第一，患者可能会随意更改方案。也许患者是出于各种原因，但这些随意更改方案情况大多数是不规范行为，需由专科医生判断和解释。第二，存在一定的过度治疗或治疗不足。过度治疗是医生过度担心患者复发，或者存在一定的高复发风险因素，而选择比较过度的或强化的治疗方案，而治疗不足是患者或者医生过度担心治疗毒性而做了减法，或者由于治疗过程的管理不足，导致严重的副作用而被迫减量或减少治疗疗程等情况，或医生没有及时了解和采用新证据而未能加强治疗。
要推进和完善乳腺癌治疗，关键在于加强全程管理。要让患者定期回院随访，医生也要定期告知患者应采取的治疗方案。HR+乳腺癌患者由于内分泌治疗疗程长，更需要长期管理，不同阶段采取不同治疗，要确保治疗合理、持久。
国家层面上，卫健委和国家癌症中心等部门高度重视乳腺癌诊疗规范，颁布了各种肿瘤质控管理指标，加强肿瘤诊疗规范化和重视患者随访工作。国家癌症中心、相关学会和企业也在积极推进。医院也应加大投入，建立乳腺癌患者随访系统，在日常考核指标中增加随访指标，以提高医生和团队的积极性。医生要及时更新知识，加强对患者的健康教育和随访意识培训，要及时更新患者联系信息，主动随访；患者也要配合医生，定期回院。
刘德权教授：规范化治疗在乳腺癌领域非常重要，我们的目标是将各种治疗方案和措施规范化，以此确保治疗效果的可靠性。但规范化治疗的落实涉及到很多方面的问题，例如医生的悟性、治疗方案的具体执行情况等，这些都需要我们关注和实践。
在云南省，我们面临着很多独特的机遇和挑战。云南省是一个边疆省份，少数民族比较多，饮食差异较大，同时，我们也有不同的地域和气候特点，并且与多个省份、多个邻近国家相连，这些差异性导致了乳腺癌患病谱差异，以及治疗需求和方法的变化。因此，我们需要将不同地区的医生和患者聚集起来，让她们了解乳腺癌治疗的规范，以便更好地诊断、治疗和随访。 为此，我们在2020年12月成立了云南省乳腺癌质控专家委员会，并在各个地方推广相关工作，接下来，我们计划在基层医创建立县域内的医生肿瘤质量控制联盟，主要是针对乳腺癌的治疗，让基层医生了解疾病治疗的具体流程和方案，以便更好地筛查，诊断和治疗患者，同时也需要进行随访。除此之外，我们还需要协会和专业委员会加强对医生的培训和管理，以保证医生可以掌握新技术和最新进展，给予患者更好的治疗。
在临床实践中，如何树立内分泌治疗标准并提升乳腺癌患者的生存和生活质量？
刘德权教授：乳腺癌是一种大部分与雌激素相关的肿瘤，针对其病因进行治疗是非常重要的。对于高ER/PR表达的患者，内分泌治疗是必不可少的一环。过去乳腺癌的治疗一般以5年辅助内分泌治疗为主，但现在随着不断出现新药，治疗时间可能要延长到十年或更长。针对复发和转移的高风险患者，我们会选择更加有效的药物，如CDK4/6抑制剂等。制定治疗方案要考虑各种因素，如病因、病理分型、风险情况和药物可及性等。除此之外，我们也需要考虑患者本身的情况，如是否存在高血压、高血脂和骨代谢问题等。另外，我们还需要进行一些说服工作，向患者解释内分泌治疗的长期性和益处，以及可能面临的药物不良反应等问题；维持患者的服药持续性和合理的认知也是提升乳腺癌患者生存和生活质量的关键。
内分泌治疗依从性不佳的原因有哪些？您认为应该如何提高患者的依从性呢？
王晓稼教授：乳腺癌患者内分泌治疗依从性不佳存在多个原因，其中治疗期限长和药物的毒副作用是最主要的原因。因为患者需要接受长达五到十年的内分泌治疗，对患者而言是一种心理和生理负担，尤其是绝经期前和围绝经期的患者，快速而显著的激素水平下降可能导致机体内分泌紊乱、骨质疏松和心血管疾病等问题。导致了一些患者经常会减少用药或停药。
在治疗过程中，前三个月的患者管理尤为关键，因为患者通常在这个时间段因为毒副反应而脱落治疗。为了提高患者的治疗依从性，我们需要充分了解并告知药物的副作用，并对患者进行个性化的管理，使她们清楚药物治疗的重要性和副作用的可控性。同时，我们需要培养患者的依从性，让她们有更多机会来咨询和了解医学知识，让患者真正理解并尊重医生的医嘱，减少听信来自百度和病友之间不正确的言论和观点。在此过程中，门诊医生需要提供更多的支持和指导，让患者知道她们在医生和医院的关注下是安全的，以提高她们的信任。
刘德权教授：内分泌治疗依从性不佳的原因与患者所处的文化背景、生活理念、信仰等有关。针对不同地区和族群的患者，我们需要采取不同的交流方式，让她们充分认识到内分泌治疗的重要性和长期性，从而防止乳腺癌的复发和转移。在这个过程中，当地的医生也需要起到重要的作用，可以向患者详细讲解内分泌治疗的好处。
此外，家属的支持和监督也至关重要。药物的毒副作用以及长期服药可能导致的心血管事件、血脂代谢异常、肌肉关节疼痛等也会影响患者的内分泌治疗依从性。有时候医保政策也限制了治疗的持续性，这也需要我们去寻找解决方案。最后，我们还需要关注药物的品种和储备情况，避免因为药物短缺或不一致而导致患者中断或终止治疗。
您对于HR+早期乳腺癌患者有怎样的期许，与医生共同配合完成乳腺癌全程管理？
刘德权教授：云南省肿瘤医院乳腺外科是全省设立医务社工最早的单位，通过医院举办的各项活动，如爱康粉红丝带活动，可以让患者找到信心和勇气，主动配合治疗。医务社工可以与患者进行密切交流，提供心理支持，这有利于患者依从长期治疗。
临床治疗中印象深刻的HR+早期乳腺癌患者案例及感触
王晓稼教授：尽管有一些遗憾的病例存在，但成功案例更多。在过去十多年前内分泌治疗研究中，我们发现欧美国家坚持5年内分泌治疗的患者不到60%，而中国女性患者接受5年内分泌治疗的比例更低。这是因为在乳腺癌患者的整体随访中，中国患者并没有得到充分关注和规范化治疗。很多病人在初期诊断时非常担心疾病复发转移，重视有规律的随访与复查，但往往在两、三年后，随着工作和家庭生活的忙碌，有些患者开始不重视定期复查；此外，治疗期长也使得很多患者放弃治疗。我们建议为了提升患者的依从性，医保部门可以考虑将长期内分泌治疗药物报销调整为每三个月一次，提升患者配药便利性，以改善患者的随访次数。其实很多患者复发后发现是自己过早停药的原因，这也是一些病例遗憾的地方。
目前，患者对乳腺癌治疗的重视程度逐渐加强。医生的专科化水平不断提高，城区交通也更加方便，医保的覆盖面也较为广泛。随着这些因素的改善，脱落的患者数量越来越少，然而，我们现在还面临患者换药较多的情况，因为药物的种类繁多，患者可能会去其他医院尝试不同的药物。因此，我想呼吁患者们增加对治疗的规范性和依从性，不要随意更换药物，如果必须更换药物，也要在专业医生的指导下进行，并进行严密的监测和关注。
刘德权教授：确实有一些让我印象深刻的患者案例，她们坚持了很长时间的治疗，不仅取得了治疗的效果，还向其他患者传递了信心和希望。但我想谈一谈另一个话题，关于年轻的乳腺癌患者和生育的问题。在内分泌治疗过程中，我们需要考虑到什么时候生育是最合适的。 我建议女性在某个时间段内完成生育，以免在将来患病时不得不放弃生育。此外，如果在需要生育的年龄期发生了疾病，我们必须与医生和生殖专家密切配合，确保治疗和生育过程不受影响。我希望向社会和专业医生呼吁，让我们把更多的力量投入到该领域中，确保女性患者的治疗和生育均得到妥善处理，相信这项工作的长期意义会更加显著。
母亲节亲情寄语
王晓稼教授：众所周知，早期乳腺癌可以实现“治愈”，而且即使复发，大部分患者也可以长期带瘤生存。所以希望广大女性患者树立治愈的信心，积极配合治疗，最终融入生活、家庭、社会。另外，每年的湘湖论坛也是在5月的第二周周末恰逢“母亲节”召开，有很多前沿医学信息传递，也有生动的患者教育等精彩活动，也请大家能够关注和关心，谢谢。祝大家节日快乐！
刘德权教授：希望在中国，乳腺癌不是第一高发肿瘤，也祝天下的母亲以及所有的女同胞身体健康、万事如意！
*仅供医学药学专业人士阅读
审批号：PP-ARO-CHN-0710
到期日：2023-6-12
排版编辑：YJK
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