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【大咖访谈】傅佩芬教授：后CDK4/6抑制剂时代创新治疗方案百花齐放，期待为患者带来更久生存

2023年04月25日

来源：肿瘤资讯

2023年4月15日-16日，第六届华东乳腺沙龙暨2023 CSCO BC指南巡讲——江苏站于古都南京圆满举办。本次会议旨在回顾乳腺癌领域最新前沿进展，并交流CSCO BC指南的更新内容，以推荐乳腺癌规范化诊疗建设进程。会间，【肿瘤资讯】特别邀请浙江大学医学院附属第一医院傅佩芬教授分享CDK4/6抑制剂的临床应用及后CDK4/6抑制剂时代的治疗选择。

傅佩芬

主任医师外科学博士硕士生导师

浙江大学医学院附属第一医院乳腺外科主任
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常委
中华医学会外科学分会乳腺外科学组委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会委员
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员兼青委主任委员
浙江省数理医学学会乳腺癌临床试验委员会主任委员
浙江省中西医学会乳腺病专业委员会副主任委员
浙江省医师协会乳腺肿瘤委员会副主任委员
浙江省肿瘤诊治质控中心乳腺癌专家委员会副主任委员

与SGBCC共识投票不同，CSCO-BC指南推荐CDK4/6i辅助治疗时，仍然将Ki-67≥20%作为复发风险分层指标，请问您如何看待这个问题？

傅佩芬教授：对于HR+乳腺癌患者，我们采取分层诊疗策略，首先需要对患者的复发风险进行判断。对于中高危复发风险患者，需要进行强化治疗。随着monarchE研究结果的发布，原有内分泌治疗基础上增加CDK4/6抑制剂阿贝西利辅助治疗可观察到2年、3年及4年无病生存期（DFS）曲线与单独内分泌治疗组明显分离，在第4年时观察到明确的DFS获益，达到6%，疗效显著。基于该研究数据，2023CSCO BC指南将阿贝西利联合内分泌治疗作为本次指南更新中的重要内容，列为中高危风险患者强化内分泌治疗的一级推荐。中高危复发风险判定为淋巴结阳性≥4枚或淋巴结阳性1-3枚，同时伴有至少三个条件之一：肿瘤≥5cm，组织学分级3级，Ki-67≥20%。在稍早前的St.Gallen大会中，对于Ki-67是否作为中高危复发风险考量因素进行了投票，基于monarchE研究数据的更新，无论Ki-67≥20%还是<20%，淋巴结1-3枚，肿瘤≥5cm，或组织学分级3级的患者都可以从阿贝西利联合内分泌治疗中获得很好的DFS。因此，St.Gallen大会只是不再将Ki-67≥20%作为治疗的必要条件，而CSCO指南中将Ki-67≥20%纳入中高危复发风险指标，与St.Gallen大会专家投票意见并不矛盾，同样肯定了Ki-67高或低的患者都可以从阿贝西利治疗中获益，但在肯定了1-3枚淋巴结阳性，肿瘤≥5 cm或组织学分级3级的前提下，并不否认Ki-67作为中高危病人的重要特征之一。

CSCO指南对于HR+晚期乳腺癌，各类CDK4/6i一线治疗推荐级别得到提升，同时也增加了新的CDK4/6i方案，您如何看待CDK4/6i晚期治疗地位，CDK4/6i后的治疗又将如何变化呢？

傅佩芬教授：自问世以来，CDK4/6抑制剂的队伍不断壮大，我们也获取了越来越详实的研究资料，并取得更多的长生存数据，同时，CDK4/6抑制剂的可及性也在随着医保目录更新等方式提高。总体而言，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已经成为HR+晚期乳腺癌治疗的首选。近两年来，随着越来越多的CDK4/6抑制剂获批，以及哌柏西利、阿贝西利、达尔西利相继进入医保，患者拥有了更多的用药选择。临床医师也可以根据患者的个体情况、不同的复发间期、不同的耐受性、不同的经济承受能力等因素，选择最合适的CDK4/6抑制剂，并通过与内分泌治疗的联合使用取得比较好的疗效。

当然，二线治疗中CDK4/6抑制剂同样是主力军。对于CDK4/6治疗后进展的患者，我们称之为后CDK4/6抑制剂时代，如今后CDK4/6抑制剂时代也在进行更多更丰富的探索，我们看到了很多具有希望的探索方向。第一个方向是抗体偶联药物（ADC）的应用，包括以Destiny-breast04为代表的临床研究取得的成功，使我们看到化疗及一线内分泌治疗经治的HER2低表达HR+患者，接受TDX-d治疗可达到约10~11个月的无进展生存（PFS），总生存期（OS）也可达到25个月左右。而在TROPiCS-02研究中，戈沙妥珠单抗针对HR+/HER2低表达患者，同样对比对照组取得了PFS提升，这些研究都为CDK4/6抑制剂治疗后进展的患者带来了很好的循证医学证据。相信在未来有望为国内患者带来更多选择。

第二种方向是更换一种CDK4/6抑制剂。目前临床实践中已经有多款CDK4/6抑制剂可供选择，在一种CDK4/6抑制剂进展后或可更换另一种继续接受治疗。例如接受阿贝西利治疗的患者在进展后可尝试更换瑞波西利，依然可以取得PFS获益。当然，对于耐药患者，我们更应该深挖耐药的分子机制，尝试针对耐药机制进行后线治疗。例如组蛋白去乙酰化酶抑制剂西达本胺，在中国500例患者的真实世界研究中，针对CDK4/6抑制剂经治患者，也可取得约6个月的PFS。对于mTOR通路的研究，如PI3K选择性抑制剂Alpelisib等也已经取得了成功，不过目前药物仍然存在可及性问题。

总之，在后CDK4/6抑制剂时代，我们已经拥有了很多的治疗选择，虽然暂时还没有一骑绝尘的标准治疗模式出现，但我相信随着一步一个脚印的持续探索，我们最终能为患者带来很好的生存期。也期盼更多新药、更多创新治疗方法的问世，使晚期患者获得持久的生存。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Halo

2023年04月26日

王福军

牡丹江市肿瘤医院 | 肿瘤外科

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