首页 > 文章详情

罕见ALK/TP53共突变老年危重肺鳞癌的全程管理及恩沙替尼用药思考

2023年03月31日

转自：贝家讲坛

基本情况

沈XX，女性，73岁，农民，安徽巢湖
无烟酒不良嗜好
无家族癌症史，否认其他特殊疾病史
既往有高血压病史。
2020-11-08因严重乏力就诊我院门诊
胸部CT平扫：两肺多发占位
2020-11-10 PET-CT：1、右肺上叶尖段软组织肿块，FDG代谢异常增高，考虑恶性病变，以右肺上叶周围型肺癌可能大。

2、双肺多发结节、肝脏多发略低密度灶、双侧肾上腺结节灶、双肺门、纵隔内及右侧腋窝多发肿大淋巴结、右上臂肌肉内结节，FDG代谢均异常增高，考虑转移瘤可能大。3、右侧胸腔积液。4.左侧肱骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨、胸骨、多根肋骨、多个椎体及附件、骨盆骨及双侧股骨见多个放射性摄取异常增高灶，考虑转移灶。

诊疗经过

病理确诊

11月16日肝脏占位穿刺组织学检查，病理结果：结合免疫组化，符合差分化鳞状细胞癌（III级）
头颅MRI未见异常
标本同步送基因检测
诊断：右肺鳞癌（cT4N3M1c IVB期）
身高160cm，体重50kg，体表面积1.57m2，ECOG 3

一线

2020-11-21 白蛋白紫杉醇 200mg D1 单药化疗
1周后出现肝功能损害及骨髓抑制
分子病理学：PD-L1(TPS 1%)
EML4-ALK重排(V1：E13;A20)
TP53 ex10 p.L348S突变 70.04%

一线疗效评价

12月初患者无法进食
嗜睡渐至浅昏迷
ALT 117 U/ml
Alb 23 g/L
ECOG 4
命悬一线

靶向药物选择

患者消化功能持续恶化——仍然一线坚持严格按照指南吗？

二线

12月3日 恩沙替尼 225mg qd
治疗当日患者因意识模糊已难以正常吞咽多次努力后分次共服用200mg
3天后患者恢复清醒
2021年1月6日复查病灶退缩
2021年2月22日复查病灶持续退缩
疗效评估：VGPR

肿瘤标志物

肝功指标

随访日期：2021-05-12
OS 5.5m→
生活自理
可散步可翻地
ECOG 4→1

2021-05-11

病灶持续退缩

问题环节

1、还有ALK（+）肺鳞癌？

2、怎么治？——谈5点

肺鳞癌中出现ALK+的几率

2014年研究1

一代测序

2/310=0.65%

发生在有腺泡样成分的鳞癌

2014年研究2 IHC+PCR

3/207=1.45%

2014年研究3

一代测序2/282=0.7%

2018年研究4

二代测序

4/492=0.9%

几乎都发生在初诊中晚期

——说明进展快

各种可靶向靶点累计约10%

——说明不应放弃对晚期肺鳞癌的基因检测

肺鳞癌ALK突变频率约1%

NGS测组织可能比例更高

TP53突变是否影响

ALK抑制剂疗效

研究少并充满争议

2020年9月

Lung cancer

ALK+肺腺癌（I-III期）

55例患者术后预后分析

存在TP53共突变患者，DFS与OS无统计学差异

——但是数值来看，还是有更短的生存趋势

2019年4月

Cancer medicine

ALK+肺腺癌（IIIB-IV期）

64例应用克唑替尼患者

伴TP53突变型患者的PFS短于野生型（HR=1.96, 95%CI=1.02-3.80, p=0.045）

携带TP53非断裂性突变患者的PFS最短（HR=3.27, 95%CI=1.51-7.08, p=0.003）

但TP53突变状态和OS并无明显相关性。

——总体来说存在TP53突变还是影响生存和药效的，至少是对PFS有影响

目前ALK抑制剂

治疗ALK+肺鳞癌

的现状与比较

不同ALK抑制剂

对ALK不同突变位点

的作用差异

恩莎替尼对G1202R/del、E1210K和G1269A活性不足,二代药中整体覆盖弱于布加替尼，但优于艾乐替尼和塞瑞替尼。

肺鳞癌靶向治疗的现状

灰暗中的一抹亮色

2021年8月5日《Cell》在线发表了

迄今为止最全面的肺鳞癌分子图谱

肺鳞癌以多驱动突变为特征，其中在3个主要途径[包括FGFR1扩增、PI3K通路突变和G1/S检查点突变（如CDKN2A突变）]中发现的潜在可用药靶点变异发生率就高达60%，但在临床上针对这些靶点的治疗基本都失败了。

但是少数肺鳞癌患者中存在的ALK突变，其对恩沙替尼的反应，却让人眼前一亮。

肺鳞癌患者，尤其女性或者不吸烟肺鳞癌患者，不要忘了寻找这一抹灰暗中的亮色。

随访至21-11-11 高质量PFS

11.3月单药维持ing

21-08-21 营养状况改善腰大肌增长

耐药后的后线治疗

一线PFS 19.0m，不错，但终究有尽头

拒绝进一步诊疗，2022.12去世

洛拉替尼确实很不错，但是小心这种副反应

目前有文献报道以来的

ALK突变肺鳞癌治疗情况

1、高龄患者效差，2例＞70岁患者均无效，PFS 1月。

2、二代测序有助于发现共突变，但共突变患者PFS较短。

3、恩沙替尼对高龄共突变患者有效，目前ALK-TKIs中唯一1例对70岁以上患者有效的。

总结

1、靶向优势

特异的靶向药，在患者命悬一线时往往也能收获奇效

2、鳞癌

也有ALK突变

不应放弃分子病理检测

3、TP53

可能有影响TKIs疗效

但恩沙替尼未见明显影响

4、恩沙替尼

体现出针对罕见ALK+肺鳞癌及老年患者的疗效优势

5、洛拉替尼

可作为后线药物选择，注意少见的中枢毒性

发表在今年1月的

中国肺癌杂志

PUBMED同步online

科室介绍

中国人民解放军联勤保障部队第901医院（原105医院）肿瘤一科是安徽省最早创建的肿瘤专科之一，成立于1994年，是安徽省临床重点专科。科室在吕东来主任的带领下，秉承“以患者为中心，以质量为核心”的宗旨，推进胸部肿瘤全程精准动态管理，全方位提升肺癌医疗诊治能力。这样一支高素质富有创新精神的团队，近5年来科研成果丰硕，发表论文50余篇，其中SCI收录15篇，研究成果入选ESI全球前1%高被引论文，获安徽省科技进步三等奖1项，参编胸部肿瘤系列中国专家共识4部，主编参编专著3本，主持省部级以上课题2项，参加国家自然科学基金3项。感谢科室全体成员对患者的悉心照料！