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华西乳腺独创单孔腔镜保乳前哨淋巴结活检术保护女性原生之美

2023年03月27日

陈洁

四川大学华西医院乳腺疾病中心主任

主任医师，博士研究生导师

美国加州大学洛杉矶分校Revlon/UCLA乳腺中心博士后
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家
中国抗癌协会乳腺专业委员会肿瘤标志专业组委员
四川省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
四川省预防医学会乳腺疾病预防与控制分会副主任委员
四川省国际医学交流促进会乳腺肿瘤专业委员会副主任委员
四川省肿瘤学会乳腺肿瘤专业委员副主任会委员
四川省医学会乳腺疾病委员会常委
四川省医学会日间手术专委会委员
《中国普外基础与临床杂志》编委
《四川医学》青年编委
第一/通讯作者发表乳腺专业SCI论文20多篇（4篇>10分），负责国家自然科学基金（面上）1项

目前国际乳腺外科领域处于“减法时代”的大背景下，保乳手术是早期乳腺癌实现治愈并提高生存质量的绝对最优法。传统保乳术式是通过乳房切口切除肿瘤，同时通过腋窝3-4cm切口行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫手术，需要两个切口，影响术后美容效果。腔镜辅助乳房手术优势在于通过小切口或隐藏切口（如腋窝或乳晕旁）进行，从而产生更好的美容效果。对于腔镜下保乳手术虽已有多家国内外医学中心开展，但均为多切口模式，即乳房切口和腋窝切口的双切口或乳房增加辅助切口进行手术，不是真正意义上的单切口，在乳房美学方面与传统保乳术式相比并不能体现出明显优势，同时手术时间延长一小时左右。在此背景下，华西医院乳腺疾病中心陈洁教授自2020年全球独创非溶脂法单孔腔镜保乳前哨淋巴结活检（Single-incision endoscope-assisted breast-conserving surgery and sentinel lymph node biopsy, SINA-BCS）技术（图1）。SINA-BCS技术先通过乳房单切口行肿瘤切除，后经同一切口向腋尾部方向进行双染法示踪去取出前哨淋巴结。该术式不仅可以切除位于任何象限的肿瘤，还达到了真正意义上的单孔。

图片2.png 图1. SINA-BCS技术

2023年3月22日，《英国外科杂志》(IF=11）在线发华西医陈洁教授团队的前瞻性研究结果，对SINA-BCS保乳前哨技术进行了描述，并对比了其相对传统保乳前哨的围术期结果和美学效果。
该单中心前瞻性队列研究纳入2020年7月至2022年9月在四川大学华西医院接受治疗的经病理诊断为cTis-2N0的20-80岁乳腺癌患者。排除标准为：多象限病灶、弥漫性分布的恶性钙化、乳头受累、BRCA1/2致病性突变、转移癌、放疗禁忌症（包括既往乳房放疗史、活动性结缔组织病等）和严重合并症。因反复切缘阳性改行乳房全切手术者，以及前哨淋巴结≥ 3枚宏转移行腋窝淋巴结清者也予以排除。
SINA-BCS技术在术前通过彩超确定肿瘤的位置和范围，术中距乳房肿瘤边界扩大0.5-1cm完整切除乳房肿瘤及周围正常腺体，标记切缘送检。切除乳房肿块后，经同一切口向腋尾部方向进行乳腺腺体的皮下游离创建皮下隧道。当游离至腋窝后，安装一种特别设计的牵引支架装置建立操作腔隙。在腔镜视野下使用电凝剪刀及超声刀进行组织分，通过蓝染淋巴管及核素探头寻找核素浓聚点的双染法示踪前哨淋巴结。C-BCS过程中，乳房肿瘤切除方式与SINA-BCS一致。完成乳房肿瘤切除后，在腋窝处行3-4cm的横切口行前哨淋巴结活检。
研究评估了两种手术方式的患者满意度（Breast-Q量表）、客观美学结果（Aesthetic Items Scale (AIS)评分）和上肢功能（QuickDASH-9量表）。研究还对比了切缘阳性率（定义为ink on tumor）、手术时间、前哨淋巴结切除数量、前哨淋巴结阳性率、术中出血、住院时间、住院费用、短期并发症发生率、切口总长度等指标。
研究总共纳入348例患者（179例SINA-BCS；169例C-BCS）（图2）。两组患者基线一致（表1）。其中，SINA-BCS组 22.3% (40/179) 的患者肿瘤位于内下、外下象限和乳房中央区。对于这些患者，难以在腔镜下通过单个腋窝切口进行肿瘤切除。最终，SINA-BCS组观察到1例同侧乳腺复发。其余患者均未出现复发、转移或死亡。

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图2. 试验设计

表1. 入组患者基线特征

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对比发现，两组的前哨淋巴结阳性率和切缘阳性率相似。与C-BCS 相比，SINA-BCS的手术切口总长度更短(4.1 ± 0.8 vs. 7.9 ± 1.3 cm, p < 0.001)，两组的术后短期并发症发生率无明显差异。同时该方法手术时间较以往腔镜手术明显缩短。在该研究中，SINA-BCS组手术时间约100分钟，仅比C-BCS增加约14分钟 (100.8 ± 38.6 vs. 86.9 ± 43.9 min, p = 0.002) （表2）。

表2. SINA-BCS组与C-BCS组的手术结果

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在患者满意度、美学效果和上肢功能方面，SINA-BCS组的患者在术后第一年表现出更好的社会心理学状态和性健康，术后上肢功能保留更佳，且在术后6个月内对乳房外形满意度更高。根据臂围测量结果，在两组患者中均未观察到淋巴水肿。此外，接受SINA-BCS的患者在术后3个月的Quick-DASH评分低于接受C-BCS的患者（33.3±8.5 vs. 42.1±18.2；P <0.001）（表明上肢功能更好），提示SINA-BCS术后上肢康复更快（表3）。

表3. SINA-BCS组与C-BCS组的患者满意度、美学效果和上肢功能情况

根据AIS评分结果，无论肿瘤位置和肿瘤大小如何，SINA-BCS 组患者的客观美学结果均优于C-BCS组患者。AIS 分数的主要差异来源是乳房对称性和疤痕。腋窝切口虽然相对不显眼，但仍然会影响患者的整体外观和生活质量。与乳房切口相比，腋窝切口对患者着装选择的影响可能更大。 SINA-BCS 无需腋窝切口，与C-BCS 相比，切口总长度缩短（表4）。

表4. 不同肿瘤位置和大小的患者术后美学效果亚组分析

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SINA-BCS在腔镜辅助下通过乳房切口进行的前哨淋巴结活检达到了和C-BCS相似的前哨淋巴结阳性率，这表明腔镜操作不影响前哨淋巴结活检的准确性。SINA-BCS中，腔镜视野的放大效应使得对可疑前哨淋巴结观察更清楚，这可能会增加前哨淋巴结的检出数目。在该研究中，所有患者术后均未观察到淋巴水肿。此外，Quick-DASH 评分结果表明，术后3个月时接受SINA-BCS的患者的上肢功能较接受C-BCS的患者更佳，因此前哨淋巴结检出枚数稍增加不会影响上肢功能。
关于腔镜下保乳手术肿瘤学安全性的担忧主要在于是否可以通过小的隐蔽切口完整切除肿瘤。当通过腋窝切口进行肿块切除术时，无法用手扪及肿瘤边界，需在超声定位下用蓝染料或吲哚菁绿标记包块切除范围，但该过程可能与前哨示踪剂相互干扰。SINA-BCS技术经乳腺切口行肿块切除术，外科医生可用手清晰扪及肿瘤边界，确保了切缘的可靠性，达到了与C-BCS 相似的切缘阳性率。
总的来说，该前瞻性研究结果表明，SINA-BCS技术在保证肿瘤学安全性和围术期安全性的前提下，不仅加速了术后康复，还显著改善了患者术后乳房美学效果，大幅提高了患者的生存质量，为早期乳癌的“保卫乳房”提供了更便捷有效的治疗策略。

参考文献

Lu S, Yang J, Wei T, Li Q, Wu Y, Wang Z, Li H, Wang J, Wang X, Lv Q, Chen J. Single-incision endoscope-assisted breast-conserving surgery and sentinel lymph node biopsy: prospective SINA-BCS cohort study. Br J Surg. 2023 Mar 22:znad059.

责任编辑：肿瘤资讯-Hedy
排版编辑：肿瘤资讯-TZ

2023年03月27日

李洪滨

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 | 肿瘤内科

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