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JCO：APBI与WBI的抉择，乳腺癌患者如何获得更好预后？

2023年02月09日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近日，Journal of clinical oncology（IF = 50.717）杂志发布了一项国际多中心随机Ⅲ期 IRMA试验^[1]报告，对低风险浸润性乳腺癌患者加速部分乳腺照射（APBI）与全乳放疗（WBI）的5年外观结局和远期毒性结局进行了比较。

屏幕截图_20230120_144913.png

保乳手术（BCS）后实施WBI是早期乳腺癌的标准治疗方法，但是WBI的治疗时间较长^[2]。而APBI被认为是早期乳腺癌患者更方便、毒性更小的治疗选择。随着放疗技术的进步，外照射放疗（EBRT）能够实现无创部分乳腺照射，且具有可获得完整的病理信息、操作者依赖性低及成本低等优势^[3-5]。鉴于此，研究者于2007年开展了基于外照射放疗的大型国际随机对照IRMA 研究 (NCT01803958)，探讨了外照射APBI的治疗效果。

研究方法

2007年3月至2019年3月，IRMA研究从5个国家的35个研究中心入组Ⅰ～ⅡA期浸润性乳腺癌行保乳手术患者3309例。患者按1∶1随机分组接受WBI和APBI。

WBI组（n = 1657）:50～50.4Gy分割为25～28次，或42.56Gy分割为16次，或45Gy分割为18次，或40Gy分割为15次，具体根据当地指南；
APBI组（n = 1652）：患者接受4~5个非共面射野进行非共面适形放疗或调强放疗。处方剂量为38.5Gy，分割为10次，每日两次，持续5天，最小分次间隔为6小时。

患者和研究者对治疗分配非盲。研究的主要终点为同侧乳腺肿瘤复发。次要终点包括正常组织的近期和远期不良反应发生率及其严重性、外观结局、生存结局。

采用放射治疗肿瘤学组（RTOG）欧洲癌症研究治疗组织（EORTC）放疗合并症评分方案对全部不良反应进行分级。计划在第一年的6周、3个月、6个月和12个月时进行随访；在第2-3年每6个月随访一次；之后每年一次，共随访10年。

屏幕截图_20230120_121848.png 图1. CONSORT图

研究结果

研究共剔除84例患者，最终接受意向治疗（ITT）患者共3225例，其中WBI组1623例、APBI组1602例；实际治疗3225例，其中WBI组1581例、APBI组1644例。研究对ITT患者和实际治疗患者数据进行分析。研究的主要终点（同侧乳腺肿瘤复发）结果正在进一步的调查分析中，将在未来的研究中报告。

研究总体的中位随访时间为5.6年(IQR = 4.0 ~ 8.4)，APBI 组为5.8年(IQR = 4.0 ~ 8.5)，WBI 组为5.5年(IQR = 3.9 ~ 8.4)。WBI 组患者5年总生存（OS）为97.17%，APBI 组5年OS为97.44%。

两组患者外观结局比较

APBI 患者的3年外观不良率（12.7% vs 9.2%；P = 0.009）和5年外观不良率（14.0% vs 9.8%；P = 0.012）略高于 WBI 患者。

表1 两组患者基线、1年、3年及5年的外观结局（ITT分析）屏幕截图_20230120_124533.png

远期毒性发生率比较（APBI组 vs WBI组）

3-4级远期皮肤毒性发生率：0.5% vs 0.4%（P = 0.7810）；
3-4级远期软组织毒性发生率：2.8% vs 1%（P < 0.0001）；
3-4级远期肺部毒性发生率：0.1% vs 0.2%（P = 0.6630）
3-4级远期骨骼毒性发生率：1.1% vs 0%（P < 0.0001）；

表2. 远期毒性发生率（分为两个毒性等级组，ITT分析）屏幕截图_20230120_124501.png

随访期间远期毒性发生率的变化

研究发现，1至3年间两组患者的远期皮肤毒性发生率有所下降，在第5年达到平台期。WBI 组在第1、3和5年的远期软组织毒性发生率逐步下降，而 APBI 组在第1年和第3年的晚期软组织毒性发生率略有增加，到第5年保持稳定。

表3. 1年、3年和5年时皮肤、软组织和骨骼毒性的发生率（ITT分析）屏幕截图_20230120_132527.png

讨论

在 APBI 组中观察到的远期毒性增加和外观结局略差有几种潜在解释。

APBI 组中相对较高的分次剂量和6小时分次间隔可能不足以完全修复正常组织损伤。在外观结局方面，Boutrus等2研究的结果与IRMA研究相似。Boutrus等2的单中心前瞻性随机试验中比较了接受每日一次与每日两次 APBI 方案（38.5 Gy，10分次）的外观结局。结果发现，每日一次治疗的患者3级晚期皮肤毒性的发生率、外观较差/一般的患者比例显著低于每日两次治疗者。

在远期副作用方面，RAPID研究³和NSABP B-39/RTOG 0413研究⁴与 IRMA研究采用了相同的放疗方案，但在远期副作用方面的结果不同。在 RAPID³研究中，APBI组患者的晚期软组织毒性和皮肤毛细血管扩张偏高，与IRMA 研究中晚期皮下组织毒性发生率相似。然而，RAPID³研究与IRMA研究关于晚期皮肤毒性的结果不同；另外，NSABP B-39/RTOG 0413 研究⁴中，APBI组和WBI组之间不良事件的差异较小。

因此，毒性和治疗模式之间的相关性尚不明确，或许不能仅通过研究中每日两次的方案来解释。另外，一个混杂因素可能帮助解释当前的结果，IRMA 研究中WBI 患者采用了瘤床加量放疗（tumor bed boost），而相关研究5显示加量放疗与较高的毒性和较差的外观相关。在 NSABP B-39/RTOG 0413 中，80%的WBI患者接受了加量放疗（而IRMA研究仅33%的WBI 患者加强放疗），因此APBI组和WBI组不良事件相似的原因可能由于加量放疗使WBI组的毒性增加。

此外，当前研究的另一局限性是缺乏患者BMI和胸围数据，而高BMI和胸围较大是患者报告结局（外观结局）较差的重要风险因素⁶。

小结

5年的多中心随机IRMA试验结果表明，外照射APBI每天2次连续5天与标准WBI相比，软组织和骨骼的远期中度毒性发生率显著较高，3年和5年时患者报告外观不良率显著较高，虽然总体毒性在可接受范围内。

参考文献

[1] Meduri B, Baldissera A, Iotti C, et al. Cosmetic Results and Side Effects of Accelerated Partial-Breast Irradiation Versus Whole-Breast Irradiation for Low-Risk Invasive Carcinoma of the Breast: The Randomized Phase III IRMA Trial. J Clin Oncol. 2023 Jan 9:JCO2201485.
[2] Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Darby S, McGale P, et al: Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet 378:1707-1716, 2011.
[3] Meattini I, Marrazzo L, Saieva C, et al: Accelerated partial-breast irradiation compared with whole-breast irradiation for early breast cancer: Long-term results of the randomized phase III APBI-IMRT-Florence trial. J Clin Oncol 38:4175-4183, 2020.
[4] Whelan TJ, Julian JA, Berrang TS, et al: External beam accelerated partial breast irradiation versus whole breast irradiation after breast conserving surgery in women with ductal carcinoma in situ and node-negative breast cancer (RAPID): A randomised controlled trial. Lancet 394:2165-2172, 2019.
[5] Vicini FA, Cecchini RS, White JR, et al: Long-term primary results of accelerated partial breast irradiation after breast-conserving surgery for early-stage breast cancer: A randomised, phase 3, equivalence trial. Lancet 394:2155-2164, 2019.

责任编辑：肿瘤资讯-Hedy
排版编辑：肿瘤资讯-T Z

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2023年02月10日

许慧芹

徐州医学院第二附属医院 | 肿瘤科

APBI每天2次连续5天与标准WBI相比，软组织和骨骼的远期中度毒性发生率显著较高，3年和5年时患者报告外观不良率显著较高，虽然总体毒性在可接受范围内。

2023年02月10日

陈明亮

保定市徐水区中医医院 | 普通外科

保乳手术（BCS）后实施WBI是早期乳腺癌的标准治疗方法，但是WBI的治疗时间较长

2023年02月10日

邹兰兰

都昌县中医院 | 肿瘤内科

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