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肺癌脑转移患者的治疗

2023年01月13日

来源：肿瘤资讯

肺癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均位居首位。与其他恶性肿瘤相比，肺癌中枢神经系统受累发生率较高，约为20%-65%，这类患者生存率低，预后差，自然平均生存期仅为1-2个月，因此制定有效的肺癌脑转移治疗策略对降低肺癌死亡率至关重要。

1.肺癌脑转移的临床表现

肺癌脑转移包括脑实质转移和脑膜转移，二者的临床表现既有共性又有各自特点。脑实质转移主要有头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高的表现，以及癫痫发作、感觉及运动障碍、失语等局灶性症状。脑膜转移主要有以下表现：脑膜刺激表现，如头痛、呕吐、颈项强直等；颅神经受累表现，如视力下降、面部麻木等；颅内压增高表现；脊髓及脊神经根刺激表现，如神经根性疼痛、肢体麻木、感觉性共济失调等。

2. 肺癌脑转移的治疗

肺癌脑转移患者的治疗主要是全身治疗（化疗、靶向治疗及免疫治疗等）与局部治疗（手术和放疗等）相结合，从而达到缓解患者脑转移症状、提高生活质量、延长患者生存时间等目的。

2.1肺癌脑转移治疗手段

2.1.1外科手术

外科手术具有以下优点：切除转移病灶从而迅速缓解颅内高压症状；获得肿瘤组织从而明确病理诊断；切除全部肿瘤达到局部治愈。但脑转移瘤患者是否适合手术切除治疗需要对肿瘤个数、大小、部位、组织学类型以及患者全身状况等综合评估。

2.1.2 放射治疗

全脑放疗（whole brain radiotherapy，WBRT）是脑转移瘤的主要局部治疗手段之一，可以缓解肺癌脑转移患者的神经系统症状、改善肿瘤局部控制情况。但WBRT难以根治颅内病灶，仅可起延迟新发病灶出现的作用，并且WBRT对患者神经认知功能有着不同程度的损伤，因此建议尽可能推迟进行WBRT。立体定向放疗（stereotactic radiotherapy，SRT）具有定位精确、剂量集中、损伤相对较小等优点，能够很好地保护周围正常组织，控制局部肿瘤进展，缓解神经系统症状，且对神经认知功能影响小，已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。对不适合SRT但预期生存时间仍较长的患者，可考虑采用WBRT联合转移灶同步加量的调强放疗技术。

2.1.3 内科治疗

化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法同样在肺癌脑转移治疗中扮演重要角色。传统观念认为化疗药物不易穿过血脑屏障使其无法对颅内转移病灶发挥治疗作用，但大量临床研究表明，化疗仍能为肺癌脑转移患者带来不同程度的获益，对于NSCLC脑转移患者，可考虑培美曲塞联合铂类、替莫唑胺（或联合其他化疗药物）与WBRT序贯或同步应用等方案；对于SCLC伴脑转移患者，可应用依托泊苷联合顺铂/卡铂等方案。靶向治疗是NSCLC脑转移患者重要治疗手段，根据驱动基因敏感突变类型的不同制定治疗方案（详见表1）。免疫治疗为驱动基因阴性的NSCLC脑转移患者提供新的治疗选择，帕博丽珠单抗、阿特珠单抗等联合化疗可为脑转移患者带来一定程度的获益。除此之外，还有抗血管生成治疗、鞘内注射、对症治疗等方案可供选择。

2.2 肺癌脑转移治疗原则

2.2.1 NSCLC脑转移的治疗

对无症状的NSCLC脑转移患者，可根据驱动基因敏感突变情况制定全身治疗方案：驱动基因敏感突变阳性的患者依据突变类型首选靶向治疗；驱动基因敏感突变阴性的患者在临床医师的综合评估下可将化疗、免疫治疗以及抗血管生成治疗等方案进行单药或组合应用。对有脑转移症状而颅外病灶稳定的NSCLC患者，可予以考虑手术、放疗等局部治疗手段。

2.2.2 SCLC脑转移的治疗

初治无症状的SCLC脑转移患者，可先行全身化疗后再行WBRT。有症状的SCLC脑转移患者，应积极行WBRT。

随着新疗法的不断涌现以及多学科治疗手段的交融，肺癌脑转移患者的生活质量以及生存时间都有显著获益。肺癌脑转移的治疗逐渐从宏观走向微观，进入精准治疗时代，个体化的治疗策略将为肺癌脑转移患者带来新的希望。

沈波

江苏省肿瘤医院/南京医科大学附属肿瘤医院内科行政副主任
主任医师、研究员、博士/博士后导师

江苏省有突出贡献中青年专家
国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专委会委员
国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会常委兼秘书长
中国抗癌协会肺癌专业委员会     委员
中国医师协会肿瘤多学科诊疗（MDT）专委会委员
中国医药教育协会肿瘤转移专委会副主委
中国医药教育协会肺癌专委会委员
CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员
CSCO血管靶向治疗专家委员会委员
江苏省免疫学会转化医学分会主委
江苏省整合医学研究会肺癌专委会主委
江苏省医师协会肿瘤多学科诊疗专委会副主委
江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专委会副主委
江苏省抗癌协会肿瘤精准治疗/胰腺专委会副主委
江苏省研究型医院学会生物治疗学专委会   副主委
江苏省肿瘤专业质控中心肺癌质控专委会   副主委
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会   常委兼学术秘书

参考文献

[1]中国医师协会肿瘤医师分会,中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会.肺癌脑转移中国治疗指南(2021年版)[J].中华肿瘤杂志,2021,43(03):269-281.
[2]中国医师协会肿瘤医师分会,中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会.Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2021年版)[J].中华肿瘤杂志,2021,43(01):39-59.
[3]CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2022版.PDF.
[4]CSCO小细胞肺癌诊疗指南2022版.PDF.

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