随着欧洲肿瘤内科学会亚洲年会（ESMO ASIA）在12月的圆满召开，2022年学术会议拉上帷幕。过去的一年，结直肠癌领域迎来众多新进展，KRAS G12C突变型结直肠癌靶向治疗的新进展也映入我们的眼帘，多项研究结果令人瞩目，进一步揭示KRAS G12C抑制剂单药或联合抗EGFR单抗治疗的疗效。本期【爱肠学院】特邀复旦大学附属中山医院肿瘤内科崔越宏教授，对相关研究数据进行深度剖析与探讨，为临床治疗和研究探索带来指导和启示。
专家介绍
中山医院肿瘤内科胃肠肿瘤亚专科主任
医学博士，美国耶鲁大学访问学者
第二届“人民好医生-金山茶花计划”胃癌领域杰出贡献专家
上海市医学会肿瘤学分会胃肠肿瘤学组委员兼秘书
上海市医学会临床流行病学与循证医学专科分会第七届委员会青年委员会委员兼秘书
上海市抗癌协会第一届青年理事会理事
上海市抗癌协会胃癌靶向与免疫治疗专业委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤药物安全专家委员会委员
中国抗癌协会第五届胃癌专业委员会内科学组委员
KRAS G12C抑制剂
治疗结直肠癌研究进展解读
Adagrasib联合或不联合西妥昔单抗治疗KRAS G12C突变型晚期结直肠癌患者的疗效和安全性数据1,2
Adagrasib是一种选择性和不可逆的KRAS G12C抑制剂，对半衰期(23h)、剂量依赖性药代动力学（PK）和中枢神经系统（CNS）渗透进行了优化。KRAS G12C的持久抑制在结直肠癌（CRC）中可能很重要，因为信号通路对RAS的反馈再激活产生易感性。临床前数据表明，EGFR/KRAS G12C双重阻断可增强对KRAS依赖性信号转导的抑制，并克服适应性反馈。
2022年12月12日，FDA批准adagrasib用于治疗至少接受过一种先前全身性疗法的KRAS G12C突变型非小细胞肺癌患者（NSCLC）。一周后，adagrasib联合西妥昔单抗获FDA突破性疗法认定, 用于治疗KRAS G12C突变型晚期结直肠癌患者(mCRC)，基于KRYSTAL-11试验1b期队列研究数据。该研究最新结果在2022年ESMO会议进行了报道，随后全文发表于新英格兰医学杂志2。
KRYSTAL-1研究是一项多队列Ⅰ/Ⅱ期研究，在KRAS G12C突变型晚期实体瘤患者中评价adagrasib的安全性和疗效。其中在肠癌队列纳入既往接受过治疗mCRC患者评价adagrasib和adagrasib+西妥昔单抗的疗效。主要研究终点为研究者评估的客观缓解率(ORR)。44例患者接受adagrasib，32例患者接受adagrasib+西妥昔单抗。在adagrasib单药治疗队列（中位随访20.1个月）中，中位年龄为59岁，50%为女性，中位既往全身治疗线数为3，ECOG PS 0和1分的患者分别占52%和48%。在43例疗效可评价患者中，ORR为19% (8/43)（图1），疾病控制率（DCR）为86% (37/43)。中位缓解持续时间（DOR）为4.3个月 (95% CI 2.3个月-8.3个月)，中位无进展生存期（PFS）为5.6个月 (95% CI 4.1个月-8.3个月)（图2）。Adagrasib+西妥昔单抗队列（中位随访17.5个月）中，中位年龄为60岁，53%为女性，中位既往全身治疗线数为3，ECOG PS 0和1分患者分别占44%和56%。在28例疗效可评价的患者中，ORR为46% (13/28)（图3），DCR为100% (28/28)。中位DOR为7.6个月 (95% CI 5.7个月–NE)，中位PFS为6.9个月 (95% CI 5.4个月–8.1个月)（图4）。
图1：adagrasib单药治疗KRAS G12C突变型mCRC经治患者的ORR
图2：adagrasib单药治疗KRAS G12C突变型mCRC经治患者PFS和OS
图3：adagrasib+西妥昔单抗治疗KRAS G12C突变型mCRC经治患者的ORR
图4：adagrasib+西妥昔单抗治疗KRAS G12C突变型mCRC经治患者的PFS 、OS
单药队列中分别有59%和34%的患者发生1~2级和3~4级治疗相关不良事件（TRAE）(表1），adagrasib+西妥昔单抗队列中1~2级和3~4级TRAE的发生率分别为分别84%和16%（表2）。均未发生5级TRAE。
表1：Adagrasib单药治疗KRASG12C突变型
mCRC经治患者治疗相关不良事件
表2：Adagrasib + 西妥昔单抗治疗KRASG12C突变型
mCRC经治患者治疗相关不良事件
总体而言，adagrasib单药或联合西妥昔单抗在既往接受过多线治疗的KRAS G12C突变型mCRC患者中表现出积极的临床疗效，联合治疗的缓解率和mPFS在数值上高于adagrasib单药治疗，且反应更持久。adagrasib单药或者与西妥昔单抗联合治疗耐受良好。
目前，adagrasib联合西妥昔单抗二线治疗KRAS G12C突变型mCRC的随机Ⅲ期KRYSTAL-10临床试验正在进行中(NCT04793958)，将进一步证实这种联合靶向治疗的疗效和安全性。
Sotorasib联合帕尼单抗治疗KRAS G12C突变型晚期结直肠癌患者的疗效和安全性数据
Sotorasib是首个FDA获批的KRAS G12C抑制剂，用于二线治疗KRAS G12C突变型NSCLC，单药ORR达到36%3。而单药治疗KRAS G12C突变型结mCRC患者ORR仅为9.7%，疗效有限4。 CodeBreaK 101 1b期剂量探索/扩展队列的早期数据显示，sotorasib和panitumumab(帕尼单抗）联合治疗化疗难治性KRAS G12C突变型mCRC有良好的抗肿瘤活性5。随后在2022年ESMO和ESMO ASIA大会报道了40例难治性mCRC患者的剂量扩展队列的最新研究结果6,7。研究入组标准主要包括既往氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康和一种抗血管生成药物治疗期间或治疗后进展患者。主要终点是安全性。次要终点包括ORR、PFS、总生存期(OS)和药代动力学(PK)。
共计纳入40例患者接受sotorasib 联合帕尼单抗治疗，其中75%为女性，中位年龄57.5岁，既往中位治疗线数为2。37例(92.5%)患者发生了任何级别TRAE。9例(22.5%)患者发生3级TRAE。无导致任何一种药物停用的TRAE，且与两种药物各自的已知安全性特征一致 (表3)。
表3：Sotorasib联合帕尼单抗治疗化疗难治性KRAS G12C突变型mCRC患者的治疗相关不良事件
疗效方面，经证实的ORR为30%(95%CI：16.6%~46.5%)。DCR为93%(95%CI：79.6%~98.4%)（图5）。在35例(87.5%)患者中均观察到不同程度的肿瘤缩小。联合治疗Sotorasib的PK暴露量与单药治疗研究中观察到的一致。
图5：Sotorasib联合帕尼单抗治疗化疗难治性KRAS G12C突变型mCRC患者的ORR、DCR、PFS和OS
该数据为sotorasib和帕尼单抗联合治疗化疗难治性KRAS G12C突变型mCRC患者的安全性和疗效性提供了进一步的证据，其缓解率是既往sotorasib单药治疗的3倍，支持该联合治疗的进一步开发。期待后续更长随访时间的结果发布。
EGFR阻断可逆转结直肠癌对KRAS G12C抑制的耐药性
从上述研究中看到，KRAS G12C突变型mCRC患者从KRAS G12C抑制剂单药治疗中获益有限，联合抗EGFR单抗后效果更好。单药治疗的耐药可能是由于RAS-MAPK 通路的反馈再激活和活化的EGFR累积。为了研究KRAS G12C抑制剂单药在结直肠癌中疗效有限的原因，发表于美国癌症研究协会（AACR）Cancer Discovery的一篇文章检测了sotorasib (AMG510)在KRAS G12C突变型结直肠癌细胞系中的作用8。
研究首先通过剂量反应增殖测定试验发现，CRC和NSCLC细胞系对于AMG510单药的敏感性相当，没有明显差异（图6A）。在药物治疗1小时后，KRAS G12C抑制导致磷酸化ERK在所有细胞模型中以剂量依赖的方式下调，与肿瘤谱系无关。然而，在药物暴露24小时后，观察到两种NSCLC细胞系进一步下调ERK磷酸化，而所有CRC细胞系均显示磷酸化ERK水平反弹（图6B-D）。表明，与肺癌模型相比，AMG510治疗对CRC中MAPK通路的抑制是短暂且不太明显的（体现在对结直肠癌细胞系ERK抑制的不持续）。作者分析这可能是由于结直肠癌中MAPK信号转导的反馈抑制增强，然后再被KRAS G12C抑制作用释放。
图6A-D：CRC细胞系对KRAS G12C抑制的反应；A.结直肠癌细胞系（红色阴影）和NSCLC细胞系（蓝色阴影）的细胞增殖试验。B.1小时和24小时处理后AMG510剂量响应处理后ERK活化的免疫印迹分析。 C.在B的蛋白质印迹分析中结直肠癌细胞系的密度测定分析。D.在B的免疫印迹分析中NSCLC细胞系的密度测定分析。
同时，研究发现KRAS G12C突变型CRC细胞显示高水平RTK活化，NSCLC细胞系未检测到基础RTK活化（图7A、B）。在两种CRC模型中均存在显著的磷酸化EGFR信号，并伴有可检测水平的其他磷酸化受体。免疫共沉淀试验证实，EGFR与其他HER受体、MET和FGFR结合，提示异二聚体化过程。在CRC细胞系中也发现了几种Ephrin受体(EphR)被激活。有趣的是，EphR活化已被报告为结直肠癌和头颈部鳞状细胞癌对西妥昔单抗耐药的机制，表明这两类RTK之间的交互对话可能放大EGFR信号。对高水平RTK活化功能效应的进一步研究发现，KRAS G12C突变的结直肠癌对上游RTK信号，特别是EGFR保持敏感性，体现在对EGFR直接刺激的高反应（图7C、D）。
图7A-D：CRC细胞系中RTK组分和反应性。A. 结直肠癌和NSCLC患者活检组织中RTK的质谱分析。B. NCIH358(NSCLC)、C106和RW7213（结直肠癌）细胞系的Phospho-RTK阵列。C. EGF处理后NCIH358(NSCLC)、C106和RW7213（结直肠癌）细胞系中KRAS下游效应器的免疫印迹分析。D. C中蛋白质印迹分析的pAKT、pMEK和pERK的密度测定分析。
此外，研究的生化分析和磷蛋白水平的密度测定定量显示，AMG510和抗EGFR单抗西妥昔单抗的联合抑制导致磷酸化MEK和磷酸化ERK以及ERK下游靶点DUSP6和CyclinD1的持续抑制，表明ERK输出受到抑制（图8A）。并且，研究通过细胞增殖试验发现，在所有细胞系中，西妥昔单抗与AMG510同时处理具有协同作用（图8B, C）。同时，联合处理诱导了显著的细胞毒性作用，导致细胞死亡率增加。在KRAS野生型、西妥昔单抗敏感的CRC细胞系LIM1215中及以帕尼单抗耐药作为阴性对照的细胞系中均验证了联合相较单药的有效性。联合西妥昔单抗可诱导细胞增殖停滞和细胞死亡，表明在继发性耐药情况下，CRC细胞可以保留上游信号依赖性。因此，研究人员分析，西妥昔单抗使KRAS G12C突变型结直肠癌细胞系对AMG510敏感，同时EGFR和KRAS G12C联合阻断可逆转抗EGFR抗体的继发性耐药。
图8A-C：EGFR抑制使结直肠癌细胞系对AMG510敏感。A. C106、RW7213、SNU1411和SW837结直肠癌细胞系中西妥昔单抗(Cmab)+ AMG510联合(Combo)治疗时程的蛋白质印迹分析。B. 用递增浓度AMG510加或不加50 μg/mL西妥昔单抗处理条件下 C106、RW7213、SNU1411和SW837的细胞增殖试验。 C. 以递增浓度AMG510加或不加50 μg/mL西妥昔单抗处理的C106、RW7213、SNU1411和SW837的药物筛选细胞增殖试验。
最后，研究在结直肠癌患者衍生模型中证实了EGFR抑制剂联合KRAS G12C抑制剂的敏感性。EGFR和KRAS G12C的联合靶向治疗在结直肠癌细胞和患者来源的类器官（PDO）（图9）和异种移植物(PDX)（图10）中高度有效，联合治疗可使治疗动物的肿瘤明显缩小甚至完全退缩。结合单药KRAS G12C抑制剂的临床经验，表明联合治疗是有效治疗KRAS G12C突变结直肠癌的必要条件，提示了一种新型治疗策略。此研究确定EGFR信号通路的激活是结直肠癌对KRAS G12C抑制剂耐药的主要机制。
图9：溶剂、AMG510、西妥昔单抗和联合
治疗7天后PDO的亮视野显微镜图像。
图10：CRC0051 及CLR113a KRASG12 C-突变型结直肠癌(CRC)PDX分别接受溶剂单独给药、AMG510 100 mg/kg每日一次(QD)经口给药、西妥昔单抗50 mg/kg每周两次(BIW)腹腔注射给药或两种药物以相同剂量联合给药
总的来说，在结直肠癌细胞系和PDX中，联合治疗将增强KRAS G12C抑制剂的疗效，也将限制获得性耐药的出现。因此，KRAS G12C抑制剂在NSCLC和CRC中的疗效具有谱系特异性。RTK依赖性和信号反弹动力学是结直肠癌对KRAS G12C抑制敏感或耐药的原因，应同时抑制EGFR和KRAS G12C，以克服结直肠肿瘤中对KRAS G12C阻断的耐药性。
与其上信号转导作用机制有相似临床经验的是BRAF V600E突变型结直肠癌，其中伴随抑制上游信号的传导再激活可改善临床疗效，BRAF抑制剂康奈非尼联合西妥昔单抗“双靶”治疗BRAF 突变mCRC已获FDA批准（BEACON结直肠癌；NCT02928224）。
KRAS G12C突变的结直肠癌仍然保留EGFR–MAPK依赖性，可以推测，结直肠癌中的其他KRAS突变等位基因也可以保留这些特征，是否表明其他KRAS突变的结直肠癌也可能从基于EGFR的联合治疗中获益？在这些特定情况下，基于直接或间接KRAS阻断的联合治疗或许可被视为一种选择。
另外，关于其他的联合方式，目前还有关于KRAS G12C与SHP2联合抑制的研究，SHP2是一种作为RTK信号转导至RAS的共同介质的磷酸酶，已被提出作为克服KRAS G12C肿瘤中反馈再激活的另一种组合。日前在ESMO ASIA上已报道KRAS G12C抑制剂JAB-21822与SHP2抑制剂JAB-3312联合使用克服了对KRAS G12C抑制的适应性抵抗9。相信未来KRAS G12C突变结直肠癌还有更多探索的空间。
1. Klempner et al. KRYSTAL-1: Updated Efficacy and Safety of Adagrasib (MRTX849) With or Without Cetuximab in Patients With Advanced Colorectal Cancer (CRC) Harboring a KRASG12C Mutation. 2022 ESMO LBA24
2. Awad MM et al. Acquired Resistance to KRASG12C Inhibition in Cancer. N Engl J Med. 2021 Jun 24;384(25):2382-2393
3. Skoulidis F. Sotorasib for Lung Cancers with KRAS p.G12C Mutation. N Engl J Med. 2021 Jun 24;384(25):2371-2381.
4. Fakih MG et al. Sotorasib for previously treated colorectal cancers with KRASG12C mutation (CodeBreaK100): a prespecified analysis of a single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2022 Jan;23(1):115-124.
5. Marwan G. Fakih et al. CodeBreaK101 Subprotocol H: Phase 1b Study Evaluating Combination of Sotorasib, a KRASG12C Inhibitor, and Panitumumab (PMab), an EGFR Inhibitor, in Advanced KRAS p.G12C-Mutated Colorectal Cancer (CRC). 2021 ESMO 434P
6. Kuboki Y et al. Sotorasib in Combination With Panitumumab in Refractory KRAS G12C mutated Colorectal Cancer: Safety and Efficacy for Phase 1b Full Expansion Cohort.2022 ESMO 315O
7. Kuboki Y et al. Sotorasib in Combination With Panitumumab in Refractory KRAS G12C mutated Colorectal Cancer: Safety and Efficacy for Phase 1b Full Expansion Cohort.2022 ESMO ASIA 45MO
8. Amodio V al. EGFR Blockade Reverts Resistance to KRASG12C Inhibition in Colorectal Cancer. Cancer Discov. 2020 Aug;10(8):1129-1139.
9. Wang et al. Combination of KRASG12C inhibitor JAB-21822 with SHP2 inhibitor JAB-3312 overcomes adaptive resistance to KRASG12C inhibition. 2022 ESMO ASIA 30P
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