如何提高微卫星稳定型（MSS）转移性结直肠癌患者免疫治疗的疗效一直是临床亟需解决的问题之一，多项研究在曲折探索中带来些许希望。本期【爱肠学院】特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李志伟教授对免疫检查点抑制剂在MSS型转移性结直肠癌的关键临床研究进行梳理，期望为读者带来思考和启发。
专家介绍
黑龙江省抗癌协会常务理事
黑龙江省抗癌协会化疗专委会主任委员
黑龙江省医师协会消化道肿瘤MDT专委会主任委员
黑龙江省医学会肿瘤靶向治疗专委会副主任委员
黑龙江省医学会肿瘤微创治疗专委会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤消融治疗专委会常委
中国抗癌协会肿瘤肝脏病学专委会委员
中国人体健康科技促进会胃肠肿瘤专委会常委
中国康复医学会肛肠疾病康复专委会常委
CSCO胰腺癌专家委员会委员
中国医师协会外科分会MDT专委会委员
免疫治疗已成为微卫星高度不稳定（MSI-H）型转移性结直肠癌（mCRC）的一线标准治疗方案，但MSI-H型仅占mCRC患者的5%左右，高达95%的患者为低免疫活性的MSS型，免疫单药用于这部分患者的疗效不佳。因此，如何提高MSS型结直肠癌患者免疫治疗的疗效一直是探索的热点和难点。目前探索的方向集中在免疫联合治疗，主要联合策略包括以下方面[1]（图1）： 
图1：免疫检查点抑制剂联合治疗策略作用机制
双免疫检查点抑制剂联合治疗
在淋巴结中T细胞活化阶段，CTLA-4单抗可阻断CTLA-4和B7的结合，从而促进T细胞活化。而当免疫激活后，在肿瘤微环境中，PD-(L)1单抗可有效阻断PD-1和PD-L1的结合，解除两者结合对活化T细胞的抑制，促进T细胞对肿瘤细胞的杀伤作用[2, 3]。因此，CTLA-4单抗与PD-(L)1单抗联合机制互补，协同增效。
CTLA-4单抗联合PD-(L)1单抗：
CO.26随机Ⅱ期试验在所有标准治疗无效的mCRC患者中比较了度伐利尤单抗（PD-L1单抗）和曲美木单抗（CTLA-4单抗）联合治疗的疗效[4]。此研究达到了主要研究终点，中位总生存期（OS）由最佳支持治疗（BSC）组的4.1个月提高到了双免组的6.6个月，且在肿瘤突变负荷（TMB）较高的MSS患者OS获益更大。虽然此研究首次在MSS型结直肠肿瘤中报告了PD-L1单抗联合CTLA-4单抗联合治疗的阳性结果，但并未得到业界广泛认可，主要原因是研究中没有患者获得完全缓解（CR），且客观缓解率（ORR）不足1%。
Ⅰb期C800 研究探索了botensilimab (AGEN1181，Fc增强型CTLA-4抑制剂）联合balstilimab (AGEN2034，PD-1抑制剂）在经治的MSS mCRC患者中的疗效与安全性。结果显示：34%的患者既往接受过免疫治疗，既往中位治疗线数为4线，双联疗法在42名可评估患者中的ORR为24%，疾病控制率（DCR）为 73%。探索性分析的数据显示，无活动性肝转移的患者联合用药的缓解率更高，ORR 为 42%，DCR 为 96%。随机Ⅱ期试验(NCT05608044)即将启动。
新靶点联合探索：
LAG-3全称为淋巴细胞活化基因3（Lymphocyte Activation Gene-3），又称CD223，是T细胞表面的抑制性受体，在结直肠癌中经常过表达。LAG-3分子可负向调节T细胞, LAG-3抑制剂与PD-(L)1抑制剂联合应用可增强抗肿瘤活性[5]。作为新靶点之一，LAG-3在肿瘤免疫治疗方面存在巨大潜力。
2021年ASCO年会公布了favezelimab（LAG-3抗体）联合帕博利珠单抗治疗MSS型mCRC患者的Ⅰ期临床试验数据[6]。在80例既往接受过≥2线治疗后进展的pMMR mCRC患者中，ORR为6.3%。中位PFS为2.1个月，中位OS为8.3个月。生物标志物分析表明，PD-L1 CPS ≥1组（n=36）的ORR为11%，高于CPS <1组（n=35，2.9%）；CPS≥1组的中位PFS(2.2个月)仅略长于CPS<1组(2.0个月)，而CPS≥1组患者的中位OS为12.7个月，而CPS<1组仅为6.7月。由此可见，在MSS患者中根据PD-L1表达高低进一步筛选，有望识别出接受LAG-3联合PD-(L)1治疗的优势患者。
小结：
双免疫检查点抑制剂联合治疗MSS型肠癌有望提高疗效，但目前研究多处于早期，对于新型免疫靶点的应用前景尚需更多数据的验证。
免疫检查点抑制剂联合化疗的探索
化疗诱导肿瘤细胞死亡可促进肿瘤抗原的释放和抗原递呈，激活并提高CD8 T细胞活性，因此免疫检查点抑制剂联合细胞毒性化疗从理论上可提高疗效 [7-9]。
免疫联合低强度化疗：
KEYNOTE-651研究，旨在评估帕博利珠单抗联合 mFOLFOX7或FOLFIRI治疗mCRC的疗效与毒性[10]。结果显示帕博利珠单抗联合mFOLFOX7用于一线治疗ORR为58%，联合FOLFIRI治疗的ORR为16%。两种联合治疗方案在MSS/pMMR转移性结直肠癌患者中均显示出了抗肿瘤活性，mFOLFOX7联合组疗效更佳。
CHECKMATE-9X8[11]研究探索了纳武利尤单抗+ mFOLFOX6/贝伐珠单抗(NIVO+SOC)对比mFOLFOX6/贝伐珠单抗（SOC）一线治疗mCRC的疗效。纳武利尤单抗组的ORR为60%，SOC组为46%[11]，两组的中位PFS均为11.9个月。纳武利尤单抗组的中位OS为29.2个月，SOC组未达到。该研究探索性亚组分析表明，纳武利尤单抗治疗12个月时，CMS1和CMS3型肿瘤患者未进展的比例更高。
单臂Ⅱ期MEDITREME试验探索FOLFOX诱导化疗联合度伐利尤单抗和曲美木单抗一线治疗RAS突变mCRC的疗效[12]。研究达到了主要终点，56例可评价患者的ORR为61%，中位PFS为8.4个月[13]。单臂试验的数据无法判定疗效活性是否主要来自于化疗，然而与FOLFOX一线治疗RAS突变仅肝转移mCRC患者36.7%的ORR和 5.6个月中位PFS相比，联合免疫治疗似乎能给患者带来获益。
40%的mCRC患者存在O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶(MGMT)沉默，在既往接受过治疗的MGMT沉默的MSS mCRC患者中，单臂Ⅱ期MAYA试验评价了2个周期的替莫唑胺化疗后序贯纳武利尤单抗和伊匹木单抗治疗的疗效[14]。结果显示ORR为45%，中位PFS为7.0个月，OS为18.4个月。这似乎优于之前一项替莫唑胺单药治疗MGMT沉默的mCRC的Ⅱ期研究结果，该研究入组的41例患者ORR为10%，中位PFS为1.9个月，OS为5.1个月[15]。
免疫联合高强度化疗：
一线FOLFOXIRI和贝伐珠单抗联合或不联合阿替利珠单抗的AtezoTRIBE随机Ⅱ期试验显示，在全体人群中联合阿替利珠单抗治疗可延长PFS[9]。然而，在MSS患者亚组中，加入阿替利珠单抗后的PFS没有显著提高。在多变量分析中，高TMB和高免疫评分与阿替利珠单抗治疗的PFS延长独立相关。
小结：
免疫联合化疗用于MSS mCRC患者的结果差强人意，总体评估疗效提升有限，未来还需深入思考这一治疗模式的组合方式和价值。
免疫检查点抑制剂联合抗EGFR单抗治疗
西妥昔单抗（IgG1）的Fc段可与NK细胞和树突状细胞上的CD16受体结合，通过抗体依赖的细胞毒作用（ADCC）介导固有免疫，同时西妥昔单抗治疗可有效改善免疫微环境，促进免疫细胞的肿瘤浸润[16, 17]。此外，西妥昔单抗联合化疗可触发内质网应激，诱导免疫原性细胞死亡，进一步提高T细胞活性[18]，因此免疫检查点抑制剂与抗EGFR单抗联合使用也具有良好的机制基础。
免疫联合抗EGFR单抗：
一项单臂Ⅱ期研究在49例既往接受过1-2线治疗但未接受过抗EGFR单抗的KRAS/NRAS/BRAF野生、MSS型mCRC患者中观察纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合帕尼单抗的疗效，患者12周缓解率为35%，达到了预设终点[19]，次要终点mPFS为5.7个月。
Ⅱ期CAVE研究评价西妥昔单抗和阿维鲁单抗用于既往接受过治疗的RAS野生型mCRC患者的疗效[20] ，其中92%为MSS型患者。在65例可评价患者中，ORR为6%，中位PFS为3.6个月，中位OS可达11.6个月。
免疫联合抗EGFR单抗+化疗：
AVETUX试验是一项FOLFOX联合西妥昔单抗和阿维鲁单抗用于既往未经治疗的RAS/RAF野生型mCRC的单臂Ⅱ期试验。ORR为79.5%，中位PFS为11.1个月。这些结果与一线随机CRYSTAL、OPUS和TAILOR试验汇总数据中化疗联合西妥昔单抗的PFS相似[21, 22]。
单臂Ⅱ期TEC临床试验则评估了替雷利珠单抗联合西妥昔单抗和伊立替康用于既往接受过治疗的RAS野生型mCRC患者的疗效和安全性[23]。ORR为36.4%，超出该研究的预设值（30%），DCR为78.8%。有23例患者仍在接受治疗，mPFS尚未达到，患者整体生存数据值得期待。
AVETUXIRI研究是一项开放标签的非随机ⅡA期研究，探索阿维鲁单抗+西妥昔单抗和伊立替康治疗难治性MSS型mCRC的疗效和安全性。结果显示RAS野生型患者ORR为30%，DCR为60%。RAS突变型患者ORR为0%，DCR为61.5%。
小结：
该联合模式有理论基础，也的确让我们看到较好的疾病控制，特别是在后线治疗以及RAS野生型人群中的有效性更加明显，未来值得进一步深入探索。
免疫检查点抑制剂联合抗血管生成治疗
抗血管生成药物能降低髓源性抑制细胞和调节性T细胞的活性，重塑TME，从免疫抑制模式改变为免疫许可模式，通过阻断VEGF介导的树突状细胞的抑制，使T细胞更有效地启动和活化，促进血管正常化，促进T细胞浸润进入肿瘤，而ICI通过在TME中诱导Th1细胞从而激活T细胞介导的抗肿瘤免疫，进一步提高免疫细胞识别和杀伤肿瘤细胞的能力。
免疫联合抗VEGF单抗+化疗：
BBCAPX研究探索了信迪利单抗联合CapeOX和贝伐珠单抗治疗RAS突变、MSS型mCRC的疗效[24]。研究结果显示ORR为84.0%，100.0%患者获得疾病控制。其中6名患者转化成功，经过手术治疗后获得NED。基于此结果，目前BBCAPX Ⅲ期研究已经在进行中（ NCT04194359）。
NIVACOR研究[25]探索了纳武利尤单抗联合FOLFOXIRI和贝伐珠单抗一线治疗RAS/BRAF突变mCRC患者的疗效。研究结果展示了初步疗效和安全性：ORR为76.7%，DCR为97.3%，mPFS为10.1个月，12个月的PFS率为53.4%。亚组分析显示MSS患者的ORR可达78.9%，mDOR为7.59 个月，DCR为96.2%，mPFS为9.8个月。
免疫联合TKI：
REGONIVO研究：标准治疗失败后的pMMR/MSS肠癌患者，给予瑞戈非尼联合纳武利尤单抗治疗，ORR达33.3%，mPFS为7.8个月，且耐受性较好[26]。分析发现肺转移比肝转移患者、高TMB比低TMB患者更能获益。该研究显示部分MSS mCRC患者可以从PD-1抑制剂联合酪氨酸激酶抑制剂这种模式中获益。
LEAP-005是一项仑伐替尼和帕博利珠单抗用于既往经治晚期实体瘤患者的Ⅱ期研究[27]。32名MSS患者的ORR为22%，中位PFS为2.3个月，中位OS为7.5个月。基于此结果Ⅲ期LEAP-017研究正在全球招募中（NCT04776148）。
小结：
免疫联合抗血管生成治疗在无肝转移的mCRC患者中很有前景。但不同的VEGFR抑制剂是否等效有待探索。
表1：对以上的试验内容进行了汇总
免疫联合其他模式或靶点
免疫联合抗HER2治疗：
基于抗HER2药物在HER2阳性的乳腺癌以及胃癌取得了较大进展，目前也有许多研究者将HER2药物与免疫联合探索在mCRC中的疗效。
表2：目前在进行的免疫治疗联合抗HER2在肠癌中的研究
免疫联合BRAF抑制剂+抗EGFR：
免疫检查点抑制剂与抗EGFR单抗联合在BRAF突变患者中也初步显示出积极疗效：一项在既往至少一线化疗后进展的BRAF V600E突变的MSS型 mCRC患者中评价纳武利尤单抗、西妥昔单抗和康奈非尼的Ⅰ/Ⅱ期单臂试验招募了26例患者，联合治疗后ORR为50%，中位PFS为7.4个月，中位OS为15.1个月[28]。此研究的ORR结果与BEACON研究中20%-26%的ORR进行横向比较，有一定的启示。
免疫联合抗EGFR+消融：
约50%的结直肠癌会发生肝脏转移，而肝转移决定肠癌的预后。经皮消融术可以通过损毁肿瘤细胞、并诱导肿瘤细胞死亡，从而促进肿瘤新抗原的释放和增强抗原呈递，激活并提高CD8 T细胞活性，因此从理论上可以提高免疫检查点抑制剂联合治疗的疗效 。本中心目前正在开展一项微波消融联合卡瑞利珠单抗、西妥昔单抗和化疗治疗RAS/BRAF野生MSS型mCRC的临床研究，也期待为这部分患者带来更多治疗选择。
展望
尽管目前尚无免疫疗法获批用于MSS型 mCRC患者的治疗，但更多联合治疗模式，如与癌症疫苗、细胞治疗、双特异性抗体、肠道菌群移植以及靶向其他靶点等新型联合治疗策略也正在如火如荼地探索中，有望未来取得更多、更好的临床数据，增加治疗选择。当然，如何进一步细化人群，优化临床特征以及探索高价值生物标志物，筛选出更适合接受免疫治疗的患者也是我们亟待解决的难题。所以仍需要继续开展基础和临床研究，募集更多证据，从而切实解决MSS型mCRC免疫治疗的临床困境。
希望以上内容的梳理能为未来的探索带来一定的启示。
[1] Lote Hazel, Starling Naureen, Pihlak Rille, et al. Advances in immunotherapy for MMR proficient colorectal cancer [J]. Cancer Treatment Reviews, 2022, 111: 102480.
[2] Das R., Verma R., Sznol M., et al. Combination therapy with anti-CTLA-4 and anti-PD-1 leads to distinct immunologic changes in vivo [J]. J Immunol, 2015, 194(3): 950-959.
[3] Melero Ignacio, Berman David M., Aznar M. Angela, et al. Evolving synergistic combinations of targeted immunotherapies to combat cancer [J]. Nature Reviews Cancer, 2015, 15(8): 457-472.
[4] Chen Eric X., Jonker Derek J., Loree Jonathan M., et al. Effect of Combined Immune Checkpoint Inhibition vs Best Supportive Care Alone in Patients With Advanced Colorectal Cancer: The Canadian Cancer Trials Group CO.26 Study [J]. JAMA Oncology, 2020, 6(6): 831-838.
[5] Chen Jinxiang, Chen Zihua. The effect of immune microenvironment on the progression and prognosis of colorectal cancer [J]. Medical Oncology (Northwood, London, England), 2014, 31(8): 82.
[6] Garralda Elena, Sukari Ammar, Lakhani Nehal J., et al. A phase 1 first-in-human study of the anti-LAG-3 antibody MK4280 (favezelimab) plus pembrolizumab in previously treated, advanced microsatellite stable colorectal cancer [J]. Journal of Clinical Oncology, 2021, 39(15_suppl): 3584-3584.
[7] Song Wantong, Shen Limei, Wang Ying, et al. Synergistic and low adverse effect cancer immunotherapy by immunogenic chemotherapy and locally expressed PD-L1 trap [J]. Nature Communications, 2018, 9(1): 2237.
[8] Ganesh Karuna, Stadler Zsofia K., Cercek Andrea, et al. Immunotherapy in colorectal cancer: rationale, challenges and potential [J]. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2019, 16(6): 361-375.
[9] Antoniotti Carlotta, Rossini Daniele, Pietrantonio Filippo, et al. Upfront FOLFOXIRI plus bevacizumab with or without atezolizumab in the treatment of patients with metastatic colorectal cancer (AtezoTRIBE): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 2 trial [J]. The Lancet Oncology, 2022, 23(7): 876-887.
[10] Kim Richard D., Tehfe Mustapha, Kavan Petr, et al. Pembrolizumab (pembro) plus mFOLFOX7 or FOLFIRI for metastatic colorectal cancer (CRC) in KEYNOTE-651: Long-term follow-up of cohorts B and D [J]. 2022, 40(16_suppl): 3521-3521.
[11] Heinz-Josef Lenz Aparna Raj Parikh, David R. Spigel, Allen Lee Cohn, Takayuki Yoshino, Mark D., Kochenderfer Elena Elez, Spencer H. Shao, Dustin A. Deming, Regan C. Holdridge, Timothy, Larson Eric Chen, Amit Mahipal, Antonio Ucar, Dana Cullen, Edwina S Baskin-Bey, Jean-Marie, et al. Nivolumab (NIVO) + 5-fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin (mFOLFOX6)/bevacizumab(BEV) versus mFOLFOX6/BEV for first-line (1L) treatment of metastatic colorectal cancer (mCRC): Phase 2 results from CheckMate 9X8. [J]. ASCO, 2022.
[12] Jd Fumet1 B Chibaudel2 , J Bennouna3 , C Borg4 , J Martin-Babau 5 , R Cohen 6 , M Fonck 7 , J Taieb 8 , M Thibaudin 1 , E Limagne 1 , J Blanc 1 , a Bertaut 1 , F Ghiringhelli 1. Durvalumab and tremelimumab in combination with FOLFOX in patients with previously untreated RASmutated metastatic colorectal cancer: First results of efficacy at one year for phase II MEDITREME tria [J]. 2021, 2021 ESMO congress: 433P.
[13] Tang Wentao, Ren Li, Liu Tianshu, et al. Bevacizumab Plus mFOLFOX6 Versus mFOLFOX6 Alone as First-Line Treatment for Mutant Unresectable Colorectal Liver-Limited Metastases: The BECOME Randomized Controlled Trial [J]. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2020, 38(27): 3175-3184.
[14] Morano Federica, Raimondi Alessandra, Pagani Filippo, et al. Temozolomide Followed by Combination With Low-Dose Ipilimumab and Nivolumab in Patients With Microsatellite-Stable, O-Methylguanine-DNA Methyltransferase-Silenced Metastatic Colorectal Cancer: The MAYA Trial [J]. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2022, 40(14): 1562-1573.
[15] Calegari M. A., Inno A., Monterisi S., et al. A phase 2 study of temozolomide in pretreated metastatic colorectal cancer with MGMT promoter methylation [J]. British Journal of Cancer, 2017, 116(10): 1279-1286.
[16] Inoue Yuka, Hazama Shoichi, Suzuki Nobuaki, et al. Cetuximab strongly enhances immune cell infiltration into liver metastatic sites in colorectal cancer [J]. Cancer Science, 2017, 108(3): 455-460.
[17] Woolston Andrew, Khan Khurum, Spain Georgia, et al. Genomic and Transcriptomic Determinants of Therapy Resistance and Immune Landscape Evolution during Anti-EGFR Treatment in Colorectal Cancer [J]. Cancer Cell, 2019, 36(1).
[18] Ferris Robert L., Lenz Heinz-Josef, Trotta Anna Maria, et al. Rationale for combination of therapeutic antibodies targeting tumor cells and immune checkpoint receptors: Harnessing innate and adaptive immunity through IgG1 isotype immune effector stimulation [J]. Cancer Treatment Reviews, 2018, 63: 48-60.
[19] Lee Ms Loehrer Pj, Imanirad I, Et Al. Phase II study of ipilimumab, nivolumab, and panitumumab in patients with KRAS/NRAS/BRAF wild-type (WT) microsatellite stable (MSS) metastatic colorectal cancer (mCRC). [J]. J Clin Oncol, 2021, 2021;39:7.
[20] Martinelli E., Martini G., Troiani T., et al. 397O Avelumab plus cetuximab in pre-treated RAS wild type metastatic colorectal cancer patients as a rechallenge strategy: The phase II CAVE (cetuximab-avelumab) mCRC study [J]. Annals of Oncology, 2020, 31: S409-S410.
[21] Bokemeyer Carsten, Van Cutsem Eric, Rougier Philippe, et al. Addition of cetuximab to chemotherapy as first-line treatment for KRAS wild-type metastatic colorectal cancer: pooled analysis of the CRYSTAL and OPUS randomised clinical trials [J]. European Journal of Cancer (Oxford, England : 1990), 2012, 48(10): 1466-1475.
[22] Qin Shukui, Li Jin, Wang Liwei, et al. Efficacy and Tolerability of First-Line Cetuximab Plus Leucovorin, Fluorouracil, and Oxaliplatin (FOLFOX-4) Versus FOLFOX-4 in Patients With Wild-Type Metastatic Colorectal Cancer: The Open-Label, Randomized, Phase III TAILOR Trial [J]. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2018, 36(30): 3031-3039.
[23] Xu Xiaojing, Yu Yiyi, Wang Yan, et al. Efficacy and safety of tislelizumab plus cetuximab and irinotecan in patients with previously treated RAS wild-type advanced colorectal cancer: Preliminary findings of a phase II, single-arm study [J]. 2022, 40(16_suppl): 3566-3566.
[24] Fang Xuefeng, Zhong Chenhan, Zhu Ning, et al. A phase 2 trial of sintilimab (IBI 308) in combination with CAPEOX and bevacizumab (BBCAPX) as first-line treatment in patients with RAS-mutant, microsatellite stable, unresectable metastatic colorectal cancer [J]. 2022, 40(16_suppl): 3563-3563.
[25] Damato Angela, Bergamo Francesca, Antonuzzo Lorenzo, et al. Phase II study of nivolumab in combination with FOLFOXIRI/bevacizumab as first-line treatment in patients with advanced colorectal cancer RAS/BRAF mutated (mut): NIVACOR trial (GOIRC-03-2018) [J]. Journal of Clinical Oncology, 2022, 40(16_suppl): 3509-3509.
[26] Fukuoka Shota, Hara Hiroki, Takahashi Naoki, et al. Regorafenib Plus Nivolumab in Patients With Advanced Gastric or Colorectal Cancer: An Open-Label, Dose-Escalation, and Dose-Expansion Phase Ib Trial (REGONIVO, EPOC1603) [J]. 2020, 38(18): 2053-2061.
[27] Gomez-Roca Carlos A., Yanez Eduardo, Im Seock-Ah, et al. LEAP-005: A phase 2 multicohort study of lenvatinib plus pembrolizumab in patients with previously treated selected solid tumors—Results from the colorectal cancer cohort [J]. 2021, 39(15_suppl): 3564-3564.
[28] Kopetz Scott, Grothey Axel, Yaeger Rona, et al. Encorafenib, Binimetinib, and Cetuximab in BRAF V600E–Mutated Colorectal Cancer [J]. 2019, 381(17): 1632-1643.
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