马兰, 连臻强, 赵艳霞, 等. 基于1501753名中国农村妇女乳腺癌筛查的乳腺超声优化流程分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(4):497-503.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20190828-00549
目的
分析评估中国农村基于乳腺超声(BUS)优化流程的乳腺癌筛查效果和质量。
方法
采用国家妇幼重大公共卫生服务项目信息直报系统中2015年1～4季度全国30个省、自治区、直辖市上报的乳腺癌筛查季度统计表和个案报表的数据，计算中国各地区乳腺癌筛查的召回率、乳腺X线检查(MG)复筛率、活检率、检出率、早诊率、原位癌比例、漏检率、假阳性率和阳性预测值等主要指标。
结果
2015年共1501753人完成农村基于超声优化流程的乳腺癌筛查，全国召回率为3.01%(45156/1501753)；东部和中部地区分别为3.41%(17173/503130)和3.56%(14499/407739)，高于西部地区(2.28%，13484/590884)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。全国MG复筛率为2.78%(41694/1501753)；东部和中部地区分别为3.19%(16036/503130)和3.29%(13421/407739)，高于西部地区(2.07%，12237/590884)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。全国活检率为0.23%(3462/1501753)；中部地区为0.26%(1078/407739)，高于西部地区(0.21%，1247/590884)和东部地区0.23%(1137/503130)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。全国活检阳性率(PPV)为37.00%(1281/3462)；东部地区PPV为34.30%(390/1137)，低于中部地区(39.33%，424/1078)，差异有统计学意义(P<0.05)。共检出乳腺癌1281例，检出率为0.85‰(1281/1501753)；中部地区检出率为1.04‰(424/407739)，高于西部和东部地区[分别为0.79‰(467/590884)和0.78‰(390/503130)]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。检出乳腺癌人群中，BUS初筛PPV为96.96%(1242/1281)，MG复筛PPV为2.42%(31/1281)。全国乳腺癌早诊率为85.25%(1092/1281)；东部和中部地区分别为87.95%(343/390)和88.21%(374/424)，高于西部地区(80.30%，375/467)，差异均有统计学意义(均P<0.05)；东部地区筛查出Ⅱ期及以上乳腺癌比例(55.64%，217/390)低于中部和西部地区[分别为64.62%(274/424)和62.31%(291/467)]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。筛查漏检率为0.62%(8/1281)，假阳性率为1.20%(17528/1464149)。
结论
基于BUS优化流程的乳腺癌筛查具有可行性和合理性，东部地区筛查的效果和质量优于中部和西部地区。
【关键词】乳腺肿瘤；乳腺超声筛查；农村妇女；数据分析；评估
2009年起我国开展了农村妇女免费两癌检查项目，其中，第1周期(2009—2011年)农村妇女乳腺癌筛查是基于乳腺临床检查为初筛的筛查模式，取得了一定的筛查经验，个别地区采用基于乳腺超声(breast ultrasound, BUS)为初筛的筛查模式取得了较好的效果。于是，在第2周期(2012—2014年)项目的实施期间，全国农村开展了基于BUS的乳腺癌筛查模式，并建立了全国农村两癌筛查信息直报系统。在项目实施的第3周期(2015—2017年)又对基于BUS的乳腺癌筛查的流程进行了优化，并加强对专业人员和筛查的质量管理。本研究中，我们对2015年基于BUS优化流程的农村妇女乳腺癌筛查数据进行分析，以评估其筛查质量和效果。
一、数据来源和质量控制
1．数据来源：
筛查对象为2015年全国30个省、自治区、直辖市706个乳腺癌筛查地区的35～64岁女性。纳入标准：(1)具有当地农村户籍；(2)未发现过乳腺癌或癌前病变；(3)自愿参加并在签署知情同意书后能接受筛查检查。筛查数据录入《国家妇幼重大公共卫生服务项目信息直报系统》中，本研究中的分析数据来源于乳腺癌筛查地区上报的2015年1～4季度乳腺癌筛查季度统计表和个案报表。统计表内容包括：(1)年度任务数、筛查人数和既往做过乳腺癌筛查的人数；(2)BUS初筛结果：乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分级0～5级的人数；(3)乳腺X线检查(mammography, MG)复筛结果：BI-RADS分级0～5级的人数；(4)组织病理检查结果：各类病理诊断结果和人数；(5)治疗随访情况：治疗人数和随访人数；(6)个案报表包括乳腺癌患者的基本情况、BUS和MG分级、临床和病理TNM分期及治疗随访情况等。
2．质量控制：
根据《农村妇女乳腺癌筛查培训教材》质量管理要求进行质量控制，乳腺癌筛查过程质量管理由各级卫生行政部门按照国家管理方案和相关技术指南，首先对相关筛查人员分别进行包括乳腺手诊、BUS、MG、病理检查等规范化技术培训，没有条件开展相关工作的机构直接转诊至上级机构进行检查，国家和各地区定期组织专家对辖区内承担乳腺癌筛查的相关机构进行督导检查和质量控制，发现问题及时纠正并再次培训。信息数据质量控制采用信息直报系统设县、市、省和国家4级审核，信息报送单位负责对原始表、卡、册进行审核和校正；最后对资料和数据进行完整性和一致性评估合格后纳入本研究数据分析。
二、筛查设备和技术流程
1．筛查设备：
采用≥7 MHz彩色超声检查仪和数字乳腺X线检查机。
2．技术流程：
2015年基于BUS优化流程的乳腺癌筛查流程(图1)：(1)临床检查和BUS初筛：对接受筛查的所有女性进行临床检查和BUS初筛，BUS筛查采用BI-RADS分级；(2)MG复筛查：对于BUS初筛BI-RADS分级为0级或3级者，进行MG复筛，MG复筛结果采用BI-RADS分级；(3)组织病理检查(以下简称活检)：对于BUS初筛和MG复筛BI-RADS分级为4～5级者，进行活检。MG复筛为0级或3级者，经专科医师评估后决定活检或短期随访(3～6个月)或进一步行其他检查；(4)随访：由筛查单位管理人员通过走访和电话等方式进行随访，对于BUS初筛和MG复筛结果为BI-RADS 1～2级者随访1年，对于MG复筛为0级或3级者和未选择活检者行短期随访(3～6个月)，对活检结果为不典型增生及乳腺恶性肿瘤者，随访至最后诊断及治疗情况。
三、主要定义和评估指标
1．主要定义：
(1)BUS初筛和MG复筛结果按BI-RADS分级分为阳性(4～5级)、可疑(0或3级)和阴性(1～2级)；(2)确诊是指召回活检或随访1年内活检明确诊断；(3)乳腺癌分期标准采用2009年第7版美国癌症联合委员会肿瘤TNM分期。
2．主要相关评估指标：
(1)召回率：BUS初筛后实际MG复筛例数和实际活检例数之和占BUS筛查例数的百分数；(2)MG复筛率：实际MG复筛例数占BUS筛查例数的百分数；(3)活检率：实际活检例数占BUS筛查例数的百分数；(4)乳腺癌检出率：筛查检出乳腺癌例数占BUS筛查例数的千分数；(5)乳腺癌早诊率：参考国内癌症早诊早治项目对早诊率的定义，乳腺癌早诊率为0期(原位癌)、Ⅰ期和Ⅱ期浸润癌例数之和占全部乳腺癌例数的百分数；(6)既往做过筛查比例：3年内曾做过BUS或MG筛查例数占BUS筛查例数的百分数；(7)MG遵从率：实际MG复筛例数占应MG复筛例数(BUS 0级和3级例数之和)的百分数；(8)活检遵从率：实际活检例数占应活检例数(BUS 4～5级例数和MG复筛4～5级例数之和)的百分数；(9)活检阳性率(positive predictive value, PPV)：活检结果为乳腺癌例数占全部活检例数的百分数；(10)BUS阳性或可疑PPV：BUS阳性或可疑检出乳腺癌例数占全部乳腺癌例数的百分数；(11)筛查灵敏度(%)＝真阳性乳腺癌例数/(真阳性乳腺癌例数+假阴性例数)×100%；(12)筛查特异度(%)＝真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%；(13)筛查假阴性率(漏检率%)＝假阴性乳腺癌例数/全部乳腺癌例数×100%；(14)筛查假阳性率(%)＝假阳性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%；(15)Ⅱ期及以上乳腺癌比例：指Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ期乳腺癌占全部乳腺癌患者的比例×100%。
四、统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料的比较采用 χ2检验，检验水准α＝0.05。按国家统计局的地区划分方法，对全国30个省、自治区、直辖市进行划分，东部地区包北京市、天津市、河北省、辽宁省、上海市、江苏省、浙江省、福建省、山东省、广东省和海南省；中部地区包括山西省、吉林省、黑龙江省、安徽省、江西省、河南省、湖北省和湖南省；西部地区包括内蒙古自治区、广西省、重庆市、四川省、贵州省、云南省、陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区和新疆维吾尔自治区。根据国家统计局2015年全国1%人口抽样调查数据，推导2015年全国分地区、分年龄人口数据。根据《国家妇幼重大公共卫生服务项目信息直报系统》数据分地区、分年龄计算筛查召回率、活检率、检出率、早诊率、MG遵从率、活检遵从率、活检PPV、漏检率、假阳性率、灵敏度、特异度和乳腺癌各分期比例等主要评估指标。
1．基于BUS优化流程的乳腺癌筛查基本现况：
2015年共筛查1501753人，东部、中部和西部地区筛查人口占比分别为33.50%(503130/1501753)、27.15%(407739/1501753)和39.35%(590884/1501753)。全国筛查对象召回率为3.01%(45156/1501753)；东部和中部地区分别为3.41%(17173/503130)和3.56%(14499/407739)，均高于西部地区[2.28%(13484/590884)]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。全国MG复筛率为2.78%(41694/1501753)；中部和东部地区分别为3.29%(13421/407739)和3.19%(16036/503130)，均高于西部地区[2.07%(12237/590884)]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。全国活检率为0.23%(3462/1501753)；中部地区为0.26%(1078/407739)，高于东部地区[0.23%(1137/503130)]和西部地区[0.21%(1247/590884)]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。全国活检PPV为37.00%(1281/3462)，中部地区为39.33%(424/1078)，高于东部地区(34.30%，390/1137)，差异有统计学意义(P<0.05)。全国BUS初筛PPV为28.80%(1242/4313)；西部和中部地区分别为37.40%(451/1206)和30.36%(415/1367)，均高于东部地区(21.61%，376/1740)，差异有统计学意义(均P<0.05，表1)。
1501753人中共检出乳腺癌1281例，患者年龄为35～64岁，中位年龄为49岁。全国女性乳腺癌检出率为0.85‰(1281/1501753)；中部地区为1.04‰(424/407739)，高于西部和东部地区[分别为0.79‰(467/590884)和0.78‰(390/503130)]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。BUS初筛阳性检出乳腺癌1242例(96.96%, 1242/1281)。BUS初筛BI-RADS 3级占可疑乳腺癌比例为84.85%(28/33)，不同地区间差异无统计学意义(P＝0.648)。MG复筛阳性或可疑检出乳腺癌31例，占全部检出乳腺癌的2.42%(31/1281)，不同地区差异无统计学意义(P＝0.870，表1)。
2．基于超声优化流程的乳腺癌筛查效果相关指标：
全国乳腺癌筛查灵敏度为99.37%(1261/1269)，东部、中部和西部地区差异无统计学意义(P＝0.940)。全国乳腺癌筛查特异度为98.80%(1446621/1464149)；东部和中部地区分别为98.45%(485065/492696)和98.81%(398359/403175)，均低于西部地区[99.11%(563197/568278)]，差异有统计学意义(均P<0.05)。全国筛查漏检率为0.62%(8/1281)，各地区漏检率差异无统计学意义(P＝0.928)。全国筛查假阳性率为1.20%(17528/1464149)；东部和中部地区分别为1.55%(7631/492696)和1.19%(4816/403175)，均高于西部地区[0.89%(5081/568278)]，差异有统计学意义(均P<0.05)。全国乳腺癌早诊率为85.25%(1092/1281)；中部和东部地区分别为88.21%(374/424)和87.95%(343/390)，均高于西部地区(80.30%, 375/467)，差异有统计学意义(均P<0.05)。全国共检出乳腺原位癌165例，占全部乳腺癌的12.88%(165/1281)；其中导管原位癌153例，占全部乳腺癌的11.94%(153/1281)，占原位癌的92.72%(153/165)，但不同地区间差异无统计学意义(P＝0.870)。全国Ⅱ期及以上乳腺癌比例为61.05%(782/1281)，东部最低为55.64%(217/390)，中部和西部分别为64.62%(274/424)和62.31%(291/467)，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。既往曾患乳腺癌筛查者比例为34.88%(534850/1533595)，东部最高为40.92%(207018/505858)，中部和西部地区分别为32.78%(135726/414064)和31.30%(192106/613673)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。
乳腺癌筛查以BUS作为初筛的筛查模式虽存争议，但在西方发达国家已将BUS筛查作为MG筛查阴性致密腺体者的补充筛查方法，增加乳腺癌检出率可达30%。2016年美国放射学会影像网6666研究显示，BUS乳腺癌筛查检出率与MG相似，并且大部分为浸润癌和N0期癌，提示BUS筛查可替代MG筛查，适用于卫生资源不足的发展中国家，BUS筛查也适用于致密腺体或高危人群不适MG者的筛查。2015年Shen等也报告了BUS筛查用于中国高风险女性的乳腺癌筛查结果与MG相似。
乳腺癌筛查中流程制定和优化是极为重要的，不论在我国农村妇女乳腺癌筛查项目的第2周期(基于BUS的乳腺癌筛查)还是第3周期(基于BUS优化流程的乳腺癌筛查)，都不是单纯应用BUS筛查，而是在BUS初筛后，对BUS可疑者进行MG复筛的组合筛查；但基于BUS优化流程的乳腺癌筛查与基于BUS的乳腺癌筛查流程却不同，基于BUS的乳腺癌筛查流程是BUS初筛后0级、4～5级召回者继续MG复筛，MG复筛后0级、4～5级者再行活检，这是参考MG筛查流程制定的，这个流程的缺点是BUS初筛3级者不召回行MG复筛，这样会造成BUS 3级乳腺癌的漏检，仅对BUS初筛0级、4～5级者行MG复筛，且MG复筛后对0级、4～5级者行活检，这又会造成BUS阳性而MG阴性的乳腺癌漏检。所以，基于BUS优化流程的乳腺癌筛查是对基于BUS的乳腺癌筛查流程的优化，即BUS初筛4～5级者直接活检，BUS初筛3级和0级者MG复筛后再决定活检。本研究显示，采用基于BUS优化流程的乳腺癌筛查模式，BUS初筛阳性乳腺癌占96.96%，高于美国单纯BUS筛查检出的结果(52.3%)，MG复筛乳腺癌检出率为2.42%，且MG复筛从BUS初筛3级检出的乳腺癌占可疑组的84.85%，说明将BUS初筛3级定义为可疑召回MG复筛，以减少漏检这一流程优化是合理有效的，BUS初筛阳性直接活检又减少了MG阴性造成的漏检也是必然的。另外，MG复筛可疑者再评估是否活检，又减少了MG复筛可疑中38.71%的漏检。因此，基于BUS优化流程的乳腺癌筛查的漏检率仅为0.62%(0.51%～0.71%)，而假阳性率为1.20%(0.89%～1.55%)，与MG筛查的假阳性率相似(0.7%～6.0%)，低于美国BUS筛查的假阳性率(9.9%～13.3%)，也低于Warner等以BUS筛查作为MG筛查的补充筛查假阳性率(24%～12.9%)。本研究中筛查的召回率(3.01%)和活检率(0.23%)并未达到我国台湾地区MG筛查的召回率(8.64%～10.21%)和活检率(1.22%)，也未达到美国MG筛查的召回率(9.1%～10.7%)和活检率(1.81%～1.93%)，更低于美国BUS筛查过高的召回率(20.9%)和活检率(8.8%)。本研究中筛查的活检PPV(37.00%)与美国MG筛查(24.2%～29.2%)相似，但明显高于美国BUS筛查活检PPV(9.0%)，说明我国基于BUS优化流程的农村妇女乳腺癌筛查方案是合理、可行的，并未造成过度筛查和诊断，并且符合本筛查的质量管理要求，即MG复筛率为2%～5%，活检率为0.5%～1%，活检PPV>20%。
检出率是衡量筛查质量的一个重要指标。本研究中，乳腺癌检出率为0.85‰，明显高于第1周期基于临床乳腺检查的乳腺癌筛查检出率(0.52‰)。由于检出率与发病率相关，因此，评估筛查质量的重要指标采用的是检出率与发病率的倍数。2014年全国农村乳腺癌发病率为0.32‰，依照MG筛查对乳腺癌检出率的质量要求，首轮和随后筛查乳腺癌检出率应分别不低于人群发病率的3倍和1.5倍。如此计算，2015年筛查对象40～64岁组全国乳腺癌检出率是全国农村发病率的2.84倍，中部地区检出率是全国农村乳腺癌发病率的3.50倍，东部和西部地区检出率分别是全国农村乳腺癌发病率的2.66和2.56倍。我国台湾地区高风险人群MG筛查首轮检出率是发病率的4.75倍，第2轮是4.69倍。由此可见，2015年中部地区乳腺癌筛查的检出率达到MG筛查质量的最低要求，但与MG筛查的检出率仍有差距。东部地区筛查的质量指标与中部地区接近，但检出率却低于中部，推测可能与东部地区既往行乳腺癌筛查者的比例(40.92%)高于中部地区(32.78%)有关，因为随后筛查的检出率会有所降低，筛查检出率也只要求达到发病率的1.5倍。
早诊率是评价筛查效果的一个重要指标。本研究显示，乳腺癌早诊率为85.25%，东部和中部地区早诊率高于西部地区，与我国台湾地区MG筛查普通风险人群的早诊率(84.4%)相似，明显高于第1周期基于临床乳腺检查的乳腺癌筛查早诊率(59.9%)和医院诊断的早诊率(69.1%)。同时也发现，2015年MG复筛和活检遵从率仅过半数，这反映MG复筛和活检仍然不足，各地区需要加强MG和活检设备的配置，以及MG和活检技术的培训，提高MG复筛率和活检率，才能提高检出率和早诊率。
原位癌比例(主要是导管原位癌)也是衡量筛查水平的一个指标。本研究显示，全国乳腺癌中原位癌比例为12.88%，导管原位癌为11.94%，东部和中部地区筛查原位癌比例较高，分别为14.10%和10.38%，与我国台湾地区MG筛查高风险人群(12.1%)和普通风险人群(18.8%)的原位癌比例相似或接近，高于美国BUS筛查的导管原位癌比例(8.6%)，更高于第1周期农村乳腺癌筛查(3.0%)和医院诊断的原位癌比例(3.6%)，但低于美国MG筛查的导管原位癌比例(25.58%和32.48%)，当然过高的导管原位癌检出率会涉嫌过度诊断和治疗。Ⅱ期及以上乳腺癌比例为预测乳腺癌死亡率的替代指标，可评估乳腺癌筛查效果，因为此指标的降低与乳腺癌死亡率风险下降呈正相关。2015年全国Ⅱ期及以上乳腺癌比例为61.05%，但东部地区筛查比例为55.64%，与我国台湾地区MG筛查高风险人群56.5%的Ⅱ期及以上乳腺癌比例相似(死亡风险下降14%)，但不及普通风险人群47.9%的Ⅱ期及以上乳腺癌比例(死亡风险下降41%)。
本研究有局限性。本研究数据来源于季度报表和病理阳性个案表，由于缺少阴性个案，故不能获得准确的各年龄段，只能用人口普查数据来估算各年龄段乳腺癌检出率；少数个案表存在信息不全情况，需要校正；数据量大，上报单位多，少数地区出现误报，只能剔除数据；还需进一步完善乳腺癌筛查信息系统，尽量保证筛查人群全数据上报。
综上所述，我国基于BUS优化流程的农村妇女乳腺癌筛查方案有合理性和可行性，减少了一定的漏检率，且未造成过度筛查和诊断，其筛查相关质量和效果的主要指标，如检出率、早诊率、原位癌比例和Ⅱ期及以上乳腺癌比例等明显优于第1周期医院的筛查效果，尤其是东部地区筛查效果和质量较优。
免责声明本文仅供专业人士参看，文中内容仅代表中华肿瘤杂志立场与观点，不代表肿瘤资讯平台意见，且肿瘤资讯并不承担任何连带责任。若有任何侵权问题，请联系删除。
排版编辑：肿瘤资讯-Kate
苏公网安备 32059002004080号
