李贺, 曹毛毛, 孙殿钦, 等. 中国2个城市和2个农村地区上消化道肿瘤高危人群分布及内镜筛查依从情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(6):531-539.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20210916-00707
目的
分析城乡上消化道肿瘤高危人群的分布，探讨上消化道肿瘤影响内镜筛查依从情况的影响因素。
方法
2015—2017年，以中国2个农村地区(河南省罗山县、江苏省射阳县)和2个城市地区(湖南省长沙市、黑龙江省哈尔滨市)为研究现场，以现场面对面访谈的方式对40~69岁居民开展流行病学调查及上消化道肿瘤风险评估，并对上消化道肿瘤高危人群开展内镜筛查。采用χ2检验比较农村和城市地区人群上消化道肿瘤高危者占比的差异，农村和城市地区人群上消化道肿瘤高危人群内镜筛查依从率的影响因素分析采用多因素logistic回归分析。
结果
参与上消化道肿瘤筛查的40~69岁居民共48310人，其中，农村地区人群占比为47.34%(22870人)，城市地区人群占比为52.66%(25440人)。上消化道肿瘤高危人群占比为48.71%(23532/48310)，农村地区高危人群占比(56.17%，12845/22870)高于城市地区(42.01%，10687/25440)。上消化道肿瘤高危人群参加内镜筛查依从率为46.62%(10971/23532)，农村和城市地区高危人群内镜筛查依从率分别为45.15%(5799/12845)和48.40%(5172/10687)。多因素logistic回归分析结果显示，在农村地区人群中，女性、50~69岁、学历为小学及以上、高收入、有上消化道肿瘤家族史、有胃十二指肠溃疡史、有反流性食管炎史、有浅表性胃炎史的人群有更高的内镜筛查依从率，但有吸烟史人群的内镜筛查依从率较低(均P<0.05)；城市地区人群中，40~49岁、未接受过学校教育、低收入、有上消化道肿瘤家族史、有反流性食管炎史、有浅表性胃炎史的人群内镜参筛查依从率较高，有吸烟史的人群内镜筛查依从率较低(均P<0.05)。
结论
农村人群上消化道肿瘤高危者占比高于城市人群；城市和农村上消化道肿瘤高危人群内镜筛查依从率较低，且影响城乡人群内镜筛查依从的因素存在一定差异。
【关键词】上消化道肿瘤；危险因素；内镜；筛查；依从性
上消化道肿瘤包括食管癌和胃癌，是威胁我国居民健康的常见恶性肿瘤。2020年，我国上消化道肿瘤发病和死亡例数分别为379.76万例和299.74万例，约占全部恶性肿瘤新发病例数和死亡病例数的11.38%和15.97%。上消化道肿瘤起病较为隐匿，早期症状不明显，临床发现的患者以进展期、晚期居多，预后较差，我国人群上消化道肿瘤5年生存率<35%。我国上消化道肿瘤高发区的一项多中心前瞻性队列研究显示，与不筛查组人群比较，内镜筛查组人群上消化道肿瘤发病风险和死亡风险分别降低14%和31%；其中，筛查组接受内镜筛查人群的上消化道肿瘤发病风险和死亡风险进一步降低23%和57%，由此可见，依从性是筛查项目获得成效的关键因素之一。此外，美国PLCO等前瞻性队列研究结果显示，筛查目标人群中，筛查不依从组人群的恶性肿瘤死亡风险是筛查依从组的1.5~2.0倍。基于澳大利亚人群开展的一项基于模型的研究显示，更高(>70%)的筛查依从率可以显著提高结直肠癌筛查的成本-效果，使筛查项目具有更高的公共卫生价值。
2007年以来，国家启动重大公共卫生服务，在部分农村和城市地区对上消化道肿瘤高危人群开展内镜筛查，项目实施以来已取得良好成效，但仍面临内镜筛查依从率低等实际问题。目前，已有开展基于城市、农村人群上消化道肿瘤内镜筛查依从率的相关研究，但尚无关于城乡人群高危人群分布和内镜筛查依从率的比较分析研究。本研究中，我们依托一项大型上消化道肿瘤筛查随机对照研究，基于筛查组基线数据分析我国2个城市地区和2个农村地区常见上消化道肿瘤危险因素分布特征，分析并探讨城市和农村上消化道肿瘤高危人群内镜筛查依从性的影响因素，旨在为我国上消化道肿瘤筛查方案的推广与落地提供数据支撑和科学依据。
1．研究对象：
2015—2017年，中国医学科学院肿瘤医院在我国河南省罗山县、江苏省射阳县、湖南省长沙市、黑龙江省哈尔滨市开展了上消化道肿瘤筛查随机对照研究。项目以村、社区为单位，采用整群随机抽样的方法对登记注册的40~69岁居民1∶1随机分为筛查组和对照组。在筛查组人群中进行流行病学调查及上消化道肿瘤高危风险评估，并对高危人群开展内镜筛查；在对照组人群中仅开展流行病学调查，通过主动随访和被动随访相结合的方式进行长期随访，比较筛查组和对照组人群上消化道肿瘤的发病率、死亡率及生存率差异，评估内镜筛查结合病理活检对上消化道肿瘤防控的远期效果。
本研究以该项目筛查组基线人群为研究对象。纳入标准：(1)40~69岁当地户籍居民；(2)近3年未参加过上消化道内镜筛查；(3)既往无恶性肿瘤史，一般状况良好，自愿参与本项目。排除标准：(1)明确诊断为食管癌或胃癌的患者；(2)患其他恶性肿瘤的患者；(3)患其他严重疾病者；(4)生活不能自理者；(5)不愿意接受项目后续检查者。本研究通过中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会审批(审批编号：2015SQ00223)，且所有研究对象均签署知情同意书。
2．调查内容与方法：
调查问卷由中国医学科学院肿瘤医院牵头设计，由经过培训考核合格的调查员开展流行病学调查，调查形式为社区现场一对一面对面访谈。调查信息包括个人基本信息(性别、年龄、教育等)、行为习惯(吸烟、饮酒等)、疾病史(胃十二指肠溃疡、反流性食管炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎等)、恶性肿瘤家族史等。
3．上消化道肿瘤高危人群评估条目及相应赋分：
项目组开发的上消化道肿瘤高危人群评估系统由11个条目组成，具体条目定义及相应赋分如下：(1)吸烟：吸烟量≥10包年(否＝0分，是＝1分)；(2)饮酒：酒精摄入量≥250 g/周，且持续10年及以上(否＝0分，是＝1分)；(3)霉变、腌晒食物摄入频率≥1次/周(否＝0分，是＝1分)；(4)进食烫热、粗硬食物的频率≥1次/周(否＝0分，是＝1分)；(5)家族中有上消化道恶性肿瘤患者(否＝0分，是＝2分)；(6)进食时伴胸骨后或剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样、牵拉样(否＝0分，是＝2分)；(7)进行性吞咽困难(否＝0分，是＝2分)；(8)有食欲不振、腹胀、烧心、反酸、恶心、呕吐、嗳气等症状(否＝0分，是＝2分)；(9)有呕血黑便症状(否＝0分，是＝2分)；(10)进行性消瘦(否＝0分，是＝2分)；(11)有反流性食管炎或胃病史(否＝0分，是＝2分)。上消化道肿瘤高危风险评分范围为0~18分，总评分≥2分定义为上消化道肿瘤高危人群，推荐其接受项目组提供的免费内镜筛查。
4．主要分析指标与定义：
(1)高危者占比＝(上消化道肿瘤高危人数/参与流行病学调查人数)×100%；(2)筛查依从率＝(接受内镜筛查的人数/上消化道肿瘤高危人数)×100%。
5．质量控制：
(1)项目组制定了详细的项目执行手册，制定了包括人群组织动员、流行病学调查与高危评估、临床筛查操作等现场筛查工作的规范化操作流程和技术要求。(2)在项目启动前，各现场管理人员、调查人员等均通过项目组统一专业培训，以保证项目实施的统一化和均质化；内镜和病理医师由项目组组织的专家团队进行统一技术培训，统一临床检查操作标准等。(3)项目实施过程中，项目组设立专家组(包括流行病与卫生统计、内镜、病理等各领域专家)对项目进行技术指导和质控；此外，项目主要参与单位对项目点工作定期质控，包括筛查操作的规范性、数据收集、整理、录入、调查表及临床检查表抽查复核等内容。(4)项目组开发了无纸化移动软件进行数据采集，以避免传统纸质调查问卷中出现多填、漏填、逻辑错误等；同时，该软件兼有录音、电子签名、身份证号码识读、条码识读等功能，为调查表的复核与质控提供了原始材料。内镜检查记录表与病理检查记录表(纸质)填写完整后统一录入到指定系统平台，并将纸质材料存放到调查对象档案袋中，以备复核。(5)对于所有项目点参与内镜筛查并取病理活检的组织切片，阳性病例需由上级医院专家进行复诊核实确认，阴性病例随机选取10%由上级医师进行复诊核实。
6．统计学方法：
采用SAS 9.4软件对数据进行质控与统计分析。采用频数及百分比、 χ2检验描述并比较研究纳入的农村及城市地区人群基本人口学、常见上消化道肿瘤危险因素分布及高危者占比的差异。采用多因素logistic回归模型分析农村和城市人群内镜筛查依从率的影响因素。检验水准α＝0.05。
1．农村和城市地区人群基本人口学分布：
参与调查上消化道肿瘤筛查的40~69岁居民共48310人，农村地区人群占比为47.34%(22870人)，城市地区人群占比为52.66%(25440人)。参与筛查的人群中，农村地区男性占比(48.23%)高于城市地区(42.00%，P<0.001)，农村地区40~49岁年龄组人群占比(37.96%)高于城市地区(28.42%)，农村地区50~59岁及60~69岁人群占比(分别为35.21%和26.83%)低于城市地区(分别为37.41%和34.17%，P<0.001，表1)。城市地区人群受教育水平高于农村地区人群，其中城市人群受教育程度为高中及以上的占比为27.22%，是农村地区人群(0.50%)的54.44倍；农村人群中未接受过正式教育人群的占比为13.03%，是城市地区人群(0.80%)的16.29倍(P<0.001，表1)。城市地区人群收入水平高于农村人群，城市地区人群中人均年收入>20000元的占比为48.24%，约为农村地区人群(26.63%)的1.81倍，农村地区人群中人均年收入<10000元的占比为31.94%，约为城市地区人群(15.46%)的2.07倍(P<0.001，表1)。
2．农村与城市地区人群常见上消化道肿瘤危险因素及高危人群分布：
农村地区人群的吸烟率(23.48%)、饮酒率(15.30%)高于城市地区(分别为13.73%和11.51%)，有上消化道肿瘤家族史人群占比(13.36%)高于城市地区(4.83%，均P<0.001，表1)。城市地区人群有胃十二指肠溃疡史和反流性食管炎史人群的占比(分别为11.66%和4.64%)高于农村地区(分别为6.71%和3.83%)，城市地区人群有浅表性胃炎史和萎缩性胃炎史人群占比(分别为18.60%和1.06%)低于农村地区(分别为20.69%和3.27%，均P<0.001，表1)。全组人群中，高危人群占比为48.71%(23532/48310)。农村地区人群上消化道肿瘤高危人群占比(56.17%，12845/22870)高于城市地区(42.01%，10687/25440)，且农村地区男性、女性及各年龄别高危者占比均高于城市地区(图1)。
3．上消化道肿瘤高危人群内镜筛查参与情况的比较：
上消化道肿瘤高危人群中(n＝23532)，参加内镜筛查10971例，内镜筛查依从率为46.62%；农村和城市地区人群内镜筛查依从率分别为45.15%(5799/12845)和48.40%(5172/10687)。在农村地区人群中，女性、50~69岁、学历为高中及以上、中低及中高收入、有上消化道肿瘤家族史、有胃十二指肠溃疡史、有反流性食管炎史、有浅表性胃炎史的人群内镜筛查依从率较高，但有吸烟史、有饮酒史的人群参与内镜筛查率较低(均P<0.05，表2)。城市地区人群中，40~49岁、未接受过学校教育、低收入、有上消化道肿瘤家族史、有胃十二指肠溃疡史、有反流性食管炎史、有浅表性胃炎史、有萎缩性胃炎史的人群内镜筛查依从率较高，但有吸烟史人群内镜筛查依从率较低(均P<0.05，表2)。
4．参与内镜筛查相关因素的多因素分析：
农村地区人群中，与男性、40~49岁人群、未接受过学校教育、低收入者比较，女性(OR＝1.52，95%CI：1.39~1.66)、50~59岁(OR＝1.38，95%CI：1.26~1.50)和60~69岁(OR＝1.66，95%CI：1.51~1.83)、学历为小学或中学(OR＝1.15，95%CI：1.04~1.29)、学历为高中及以上(OR＝1.62，95%CI：1.01~2.60)、中低收入(OR＝1.29，95%CI：1.17~1.43)、中高收入(OR＝1.28，95%CI：1.15~1.43)和高收入(OR＝1.15，95%CI：1.04~1.27)人群有更高的内镜筛查依从率(均P<0.05，表3)。在城市地区人群中，男性和女性内镜筛查依从率差异无统计学意义，与40~49岁人群、未接受过学校教育、低收入者比较，60~69岁(OR＝0.73，95%CI：0.66~0.80)、学历为小学或中学(OR＝0.55，95%CI：0.37~0.81)、学历为高中及以上(OR＝0.60，95%CI：0.40~0.89)、中低收入(OR＝0.75，95%CI：0.67~0.83)、中高收入(OR＝0.73，95%CI：0.65~0.82)和高收入(OR＝0.78，95%CI：0.70~0.87)人群有更低的内镜筛查依从率(均P<0.05，表3)。在农村和城市地区人群中，与非吸烟人群比较，吸烟人群具有较低的内镜筛查依从率(OR农村地区＝0.86，95%CI：0.78~0.95；OR城市地区＝0.85，95%CI：0.78~0.94)；与无上消化道肿瘤家族史人群比较，有上消化道肿瘤家族史者具有更高的内镜筛查依从率(OR农村地区＝1.16，95%CI：1.06~1.26；OR城市地区＝1.42，95%CI：1.26~1.61，均P<0.05；表3)。
本研究利用我国一项多中心上消化道肿瘤筛查随机对照研究筛查组基线数据，分析了2个城市和2个农村地区4.8万40~69岁居民高危人群分布、内镜筛查依从率及其相关影响因素。本研究中，农村地区人群教育水平及经济水平低于城市地区人群，这与我国城乡教育与经济分布实际情况相符。本研究中，农村40~69岁人群吸烟率、饮酒率高于城市地区人群，与既往研究结果一致。农村和城市地区人群总体上消化道肿瘤高危人群占比分别为56.17%和42.01%，且各性别、年龄别人群中上消化道肿瘤高危人群占比均为农村高于城市，提示目前我国城乡人群常见上消化道肿瘤危险因素暴露水平存在差异，今后应当着重加强对农村地区人群常见危险因素的宣传教育和行为干预工作。
内镜筛查依从率低是上消化道肿瘤筛查领域共同面对的问题。既往报道的内镜筛查依从率为14.52%~63.76%，其中多项研究的内镜筛查依从率<35%。本研究中，40~69岁上消化道肿瘤高危人群内镜筛查依从率为46.62%，且农村和城市地区人群依从率(分别为45.15%和48.40%)相近。本研究中，高危人群内镜筛查依从率不高，但是高于既往开展上消化道肿瘤筛查的城市地区。2013—2017年间，在覆盖18个省38个城市地区的城市癌症早诊早治项目中，40~74岁高危人群上消化道肿瘤内镜筛查依从率约为20%。这可能与本研究项目为上消化道肿瘤筛查专项研究有关，在健康宣教等过程中向当地居民侧重普及推广上消化道肿瘤防治相关知识；针对上消化道肿瘤高危人群，工作人员会积极动员其接受内镜筛查，如向其解释内镜筛查的利弊和相关注意事项等。在这些专项研究中，更具有针对性的宣传活动和动员工作可能帮助当地居民认识到内镜筛查对其健康的重要性，因此，居民有更高的筛查依从性。本研究中，农村地区人群内镜筛查依从率(45.15%)略低于既往报道的农村人群内镜筛查依从率(55.39%)，其可能的原因为既往在农村地区开展的上消化道肿瘤筛查与早诊早治项目已持续多年且成效良好，因此，当地居民具有较高的筛查依从率。但需要注意的是，目前针对农村高危人群的内镜筛查依从率相关研究较少，且尚无城乡上消化道肿瘤筛查组织模式等系统性比较分析研究，因此，未来仍需要对城乡上消化道肿瘤筛查依从率及筛查意愿进行系统性分析。
目前，关于吸烟状态与筛查依从性关系的研究结果不尽相同。2013—2017年，河南省城市癌症早诊早治项目40~74岁(n＝43423)上消化道肿瘤高危人群内镜筛查数据的结果显示，曾经吸烟者内镜筛查依从率是不吸烟者的1.22倍(OR＝1.22，95%CI：1.09~1.36)。2013—2018年，20个省份乳腺癌高危人群(n＝399869)的筛查数据结果显示，正在吸烟者和曾经吸烟者乳腺癌筛查依从率为不吸烟者的1.05倍(OR＝1.05，95%CI：1.03~1.07)和1.20倍(OR＝1.20，95%CI：1.14~1.26)。但是，多项基于城市癌症早诊早治项目结直肠癌、肺癌等高危人群的筛查数据显示，不吸烟者比吸烟者有更高的筛查依从性。本研究结果显示，在农村和城市地区人群中吸烟人群内镜筛查依从率低于非吸烟人群，OR值分别为0.86(95%CI：0.78~0.95)和0.85(95%CI：0.78~0.94)，提示吸烟人群可能由于健康素养不高具有较低的筛查依从率。目前，有充分证据显示，吸烟是上消化道肿瘤发生的主要危险因素，这提示吸烟人群应为城市及农村上消化道肿瘤筛查项目的重点关注人群。本研究结果显示，在农村和城市地区人群中，具有上消化道肿瘤家族史及消化系统疾病史(如胃十二指肠溃疡、反流性食管炎、浅表性胃炎)人群具有更高的内镜筛查依从率，与既往研究结果一致。
本研究结果显示，在农村地区人群中，女性人群内镜筛查依从率高于男性，高年龄组人群内镜筛查依从率高于低年龄组，这与既往农村地区的研究结果一致。在城市地区人群中，男性和女性人群内镜筛查依从率差异无统计学意义，60岁年龄组人群内镜筛查依从率比40岁年龄组低27%(OR＝0.73，95%CI：0.66~0.80)。性别和年龄是影响上消化道肿瘤发病的关键因素，本研究纳入的上消化道高危人群(尤其是城市地区人群)中，男性和高年龄组人群依从率较低，可能是导致筛查阳性病例检出率较低(0.40%)的主要原因。本研究农村地区人群中，较高教育水平和较高收入水平人群具有较高的内镜筛查依从率，这可能与这部分人群健康素养较高有关。与既往在城市人群的研究结果相反的是，本研究城市地区具有较高教育水平的人群内镜筛查依从率较低，这可能与本研究城市上消化道肿瘤高危人群中学历为未接受过学校教育的人数过少有关(111人)。本研究城市地区人群中具有较高收入水平的人群内镜筛查依从率较低，与新疆维吾尔自治区部分城市地区结果一致。
综上所述，目前我国城乡人群常见上消化道肿瘤危险因素暴露水平存在差异，且农村地区人群上消化道肿瘤高危人群占比高于城市人群；城市和农村地区上消化道肿瘤高危人群内镜筛查依从率较低，且影响城乡人群内镜筛查依从的因素存在一定差异。基于当前城乡人群危险因素分布特征及内镜筛查依从特征，及时调整和改善现场工作模式和健康宣教重点，加强对高危人群的健康管理将有助于提高人群内镜筛查依从性。
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