由福建省抗癌协会癌痛专业委员会主办的“十邑论坛”开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）研究。直肠癌的全系膜切除（TME）是治疗直肠癌的标准手术方式，而通过各种治疗手段实现器官保留则是目前研究热点。第170期十邑论坛将对直肠癌中的TME-局部切除-等待观察策略的发展历史、研究证据和探索方向进行介绍。
主治医师
福建省肿瘤医院腹部内科
直肠癌治疗方式的历史发展
历史上，直肠癌使用肛门指诊确定分期，双手进行手术。随着MRI技术的发展，可清楚看到直肠癌侵犯范围。手术方面，TME是更好的选择。TME的基础是建立在盆腔脏层和壁层之间的外科平面，为直肠癌的完整切除确定了范围，直肠癌浸润也通常局限于此范围内。随机和非随机研究均发现，接受TME治疗的患者具有更低的局部复发率和更好的总生存（OS）。手术大大提高了直肠癌患者的OS。
放疗可能无法改善OS，但是可以降低局部复发率。一项对一千余例患者进行的荟萃分析比较了直肠癌患者的辅助化疗和观察，结果证实OS存在差异，尽管差异没有结肠癌中那么显著。化疗也在逐步发生改变，不断前移，但是多项研究显示出无病生存（DFS）的改善而无OS差异。因此目前的治疗模式是全程新辅助治疗（TNT）以改善OS。
生活质量结局
一项基于选择的联合研究显示临床医师对于肿瘤复发更为担忧，而患者最为担忧的是结肠造口术，排便和排尿功能障碍，之后才考虑肿瘤复发。
既往研究多集中于肿瘤学结局，但是对于术后并发症、器官功能、患者生活质量等也应考虑。美国常避免进行大的手术治疗，长期以来一直对早期直肠癌进行局部切除，这适用于T1、体积小、分化好、没有血管侵犯的患者，但是这些患者只占到很小部分。
一项荷兰研究将早期直肠癌患者进行手术和放疗的随机分组，但很多患者偏向于放疗。而现在增加了第3个选择——观察和等待。
器官保留选择
观察和等待是正在探索的领域。对于大肿瘤患者，放化疗可用于减少局部复发。放化疗后获得完全缓解从而达到器官保留称为二次器官保留。10%~25%的患者可实现器官保留。通过TNT或许可以提高这一比例。
进行观察等待需要依赖于MRI技术、内镜检查和肛门指诊，在淋巴结的确认上需要MRI。之后需要MRI和内镜进行随访。约20%~25%的患者出现肿瘤再生长。但是一项国际多中心注册研究数据显示尽管患者出现肿瘤再生长，OS结局依旧良好，因直肠癌导致死亡仅占4%（图1），这是观察和等待策略的主要推动力。
图1 临床完全缓解患者局部再生长和OS情况
如果想增加器官保留率，应对筛查项目投入更多，而不是投入在TNT上。目前新诊断患者很多处于晚期，这是因为没有进行早期筛查。
对于大肿瘤可以观察和等待。更小肿瘤可以直接手术治疗，也可以添加放疗、化疗或TNT。这样可以实现50%以上的器官保留。
二次器官保留治疗决策为：给予大肿瘤放化疗，经过一定反应时间，通过评估肿瘤反应决定行TME，局部切除还是等待观察。放化疗也可以改成TNT，但是仍不清楚患者最终是否需要手术治疗和器官保留（图2）。
图2 二次器官保留治疗策略
小肿瘤的初始器官保留则复杂得多。对于T2N0的小肿瘤可以直接接受手术治疗。
提高放疗剂量理论上可以提高反应率。但是临床研究中，增加放疗剂量有时并不提升反应率。这对于大肿瘤更为明显，额外增加10~15 Gy剂量似乎并无显著作用。然而据报道，增加放疗剂量可提高器官保留率，达到70%~80%。有研究正在探索是否应对局部残留病灶进行局部切除或接触性放疗。
RAPIDO研究和PRODIGE 23研究均显示化疗有助于达到更高的病理完全缓解（pCR）率，OPRA研究最终达到50%~60%的器官保留率。比较放化疗和强化化疗的放化疗的研究正在开展。
联合放疗和免疫治疗可能可以提高反应率。随着新型治疗手段的发展，还需要进行治疗毒性和功能结局的比较，同时需要考虑患者喜好。
更新Dutch指南对二次器官保留进行建议，当达到临床完全缓解时，讨论观察和等待作为TME的替代方案，在共同决策中平衡利弊。对于初始器官保留如T3abN0的患者，TME前无需新辅助治疗。以器官保留为目的的诱导治疗最好在临床研究中进行。
因此，不同角度有不同观点，肿瘤学上没有最好的选择。首先应确认患者的首要治疗目标，为患者提供更好的治疗。
小结
目前存在多种治疗手段，在肿瘤学角度中应增加患者生活质量的考虑。器官保留的肿瘤学风险较低，应通过高质量的计划和专业知识，和患者共享决策制定。局部晚期肿瘤中TNT具有增加趋势，这是由于肿瘤学原因，这有助于部分患者的二次器官保留。
早期直肠癌中，对于反应的预测应纳入研究。50%的患者可达到器官保留，但是也面临着新辅助治疗或诱导治疗的过度使用。部分患者中可能会重新发现直接手术的价值。所以患者分层至关重要。
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