肺癌治疗路漫漫，肺癌病情也是千奇百怪。
但是，绝大多数医生，都会在开始治疗后给患者设定一个目标，就是追求5年不复发。
为什么？
因为从现有数据来看，一个肺癌如果能稳定控制5年以上，那随后发生复发的风险就很低了，即可判定实现临床治愈。
而所谓临床治愈，就是在缺乏最直接证据的情况下，基于具体的临床表现而判定的治愈状态。
目前绝大多数恶性肿瘤均是如此。
这背后的最关键逻辑，就是如果5年不复发，那么以后基本也不会复发了。
但是，最近郑正有词战友群里有群友指出，说最近有研究发现，肺腺癌术后复发的高危时间段，其实是术后第九年！
忧心忡忡之余，还附带上了一篇权威文献。
研究分享
研究来自<胸部肿瘤杂志（JTO）>最新增发的子刊<JTO Clinical and Research Reports>，研究者团队来自吴一龙教授及其团队，毫无疑问的权威。
我饶有兴致地看完了，发现这是一个真实世界研究，探讨的主要是手术切除I-III期肺腺癌的在实际生活中的复发和死亡情况。
研究纳入472名患者，并基于其随访结果，绘制了复发曲线，如上图所示。
在术后第九年，肿瘤的控制率陡然下降，从原先的43%水平，迅速下降至27%左右。
术后第九年，复发率陡然升高16%！
这么惊悚吗？！
生存曲线的本质是什么？
其实，上面那个图，就是我们最常用的生存曲线图。
这个曲线，其实是由一个个点组成的，而每个点的背后，就是一个个具体的患者。
如果随访过程中，患者都没有发生不良事件，比如复发，那么曲线就会持续保持在100%的起始水平；
反之，如果发生了复发，曲线就会下掉，复发的比例越大，曲线下掉比例越大，意味着肿瘤控制更不满意。
除此之外，如果一个患者，在末次随访的时候，还没发生复发事件，那么就会被判定处于删失，相应的就会在生存曲线上标记“+”，而此时曲线并不会下移。
只要出现了末次随访结局，不论复发与否，那随后的生存曲线绘制都会将这个患者排除在外。
因此，随着生存曲线的不断推进，随访结局将不断发生，因结局发生而被剔除的样本量将不断增加，那么残存的样本量将不断下降。
在越来越小的样本量下，单一的复发事件对曲线的影响也将越来越大。
模拟生存曲线
为了方便大家理解，这里我构建了一个虚拟的患者资料库。
首先，我设定了随访时间分别是1-10月的10个虚拟研究对象，并依次编号。
在这样的群体中，我分别预设了3种随访结局：
第一种，全组一个复发病例，发生在1号患者；
第二种，全组一个复发病例，发生在5号患者；
第三种，全组一个复发病例，发生在10号患者。
通过绘制曲线，看看单一的复发事件对生存曲线的具体影响。
如上所示，模式1、2、3的10月肿瘤控制率分别是90%、83.4%和0%。
为什么呢？
在第一种模式下，复发事件发生时，所有样本均未达到生存结局，因此此时计算的样本量10个，那么单一复发事件对生存曲线的影响是10%（1/10）；
在第二种模式下，复发事件发生时，未达生存结局的样本量有6例，那么单一复发事件对生存曲线的影响是16.6%（1/6）；
在第三种模式下，复发事件发生时，未达生存结局的样本量只有1例，那么单一复发事件对生存曲线的影响是100%（1/1）。
揭晓答案
所以，为什么9年以后曲线会突然下降得很明显？
这里面最大可能的解释，就是绝大多数患者的随访时间都达不到9年，因此尽管看起来样本量有近500例，但真正到9年以后的患者，却是少之又少。
而此时，一旦在这里面出现几例复发，那对生存曲线的影响就会格外明显。
而同样这些病例，如果放在之前，他们对生存曲线的影响却会小很多。
这背后原因，就是第九年尚处于有效随访的样本量太小了。
我们注意到，在第九年有个特殊的时间点，生存曲线陡然下降了8%。
但这背后，其实只是一个复发病例的影响，由此可以推测到此时尚处于随访的样本量只剩12个左右了（1/0.08）。
那为什么9年以后的随访样本量会这么少？
难道9年以后他们都不回医院复查了嘛？
这背后的原因原因就是现在普遍存在的异地就医现象。
广州毫无疑问是国内的医疗高地，这里的医生面临的是最大的工作压力、最激烈的内卷竞争与最急迫的学习欲望。
因为唯有与时俱进，方可百舸争流。
强烈的竞争下，广州的医疗质量自然就有保障。
唯其如此，身处广州，我们服务的患者有很多来自临近省份，比如江西、湖南、广西、海南和福建等。
他们会选择来广州做手术，甚至在术后的高风险阶段，依然孜孜不倦地回广州复查。
但是一旦病情稳定，他们会更趋向于在当地检查，或者直接不检查了。
但是不论何种情况，这些检查结果并不会出现于广州就医医院记录中。
相反，一旦在随访过程当中，出现了复发等异常事件，他们往往又会第一时间折回广州接受检查和治疗。
因此，9年以后，随访过程中的绝大多数复发事件，都在这个生存曲线中得到体现，而绝大多数正常患者，却因为种种原因未能记录其中。
这就造成了单个复发事件对生存曲线的异常放大影响。
这就是我们在生活中最常见的统计偏倚，即选择性偏倚。
要不然，怎么会在一个近500例的群体中，一个复发事件就可以把生存曲线下拉8%？
写在最后
在马拉松比赛上，一个有经验的跑者，为了缓解长跑带来的身体和心灵的压力，往往会提前熟悉赛道，然后在赛道上预选几个标志性目的地。
这样操作后，一段漫长枯燥动辄几个小时的比赛，就可以转换成一个个充满了目的、挑战和趣味性的小挑战集合，用这种方法，可以有效缓解长跑过程中的焦虑、烦躁情绪，减少不良的身体反馈，从而提高最终的跑步成绩。
肿瘤治疗，也是一辈子的事，动辄数十年，它的本质也是长跑。
在这样的长跑中，人为地设定一些标致性事件，有助于提高我们的治疗信心，缓解内心不必要的焦虑情绪，从而进一步提高治疗效果。
5年不复发，就是最重要的一个地标事件，英文名叫milestone event。
达到5年不复发，就是临床治愈，此后我们完全可以把心态平复下来，而不用日日揪心、夜夜挂念。
每个人的人生都是长跑，我们都需要在到达一个目的地的同时，就给自己设定下一个目标去追求。
肿瘤治疗也是如此，如果我们有幸加入5年不复发俱乐部，那么最科学的做法，是马上为自己设定下一个目标，即通过继续保持良好心态和科学方法，让自己能进一步加入10年不复发、乃至20年不复发俱乐部吧！
所以，不要焦虑了，不要担心了，既然能过5年，那就能过10年、20年！
最后，让我们看回那个问题，肺腺癌复发事件更容易发生在术后第九年？
不对。
参考文献：
1. Real-World Survival Outcomes Based on EGFR Mutation Status in Chinese Patients With Lung Adenocarcinoma After Complete Resection: Results From the ICAN Study. JTO Clin Res Rep. 021 Nov 25;3(1):100257.
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