作者：杨衿记，陈华军
引用：《心路医路·肺部肿瘤循证医学》
来源：肺癌前沿
中国肺癌诊疗与研究现状
那么，中国肺癌的诊疗和临床研究现状又是如何的呢？
广东省人民医院副院长、广东省肺癌研究所长、中国抗癌协会肺癌专业委员会前任主任委员、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会候任主任委员吴一龙教授认为我们中国肺癌专业的医生个体经验可能已经和国际接轨，但作为一个整体，与国际水平还存在不小差距。
主要体现在：
1.可手术肺癌：晚期病例过多
近20年来，我国报告的肺癌外科治疗5年生存率一直没有显著改善，而国际上却在不断提高。最主要的原因是，目前我国肺癌外科治疗中局部晚期的病例仍然偏多，其比例达30%～40%，然而在国际上该比例为20%左右，而且相关指南已明确指出，手术对这样的病例疗效不佳。
是什么原因造成了这种现状？重要原因在于对治疗方法的评判标准存在差距。现在还有医生满足于“肿瘤切下来就好”这样的“近期效果”，但这样的标准一般只用于良性疾病，对于恶性肿瘤，不仅要“能切下来”和“切得干净”，还要保证患者“活得更久、活得更好”。我们提倡晚期肺癌手术不应该太多，如果我们有意识地这样去做，我们自然会关心怎样发现早期病例。这就像一个连锁反应链条，我们扯动链条的一头，整个链条自然就会动起来，这样我们就可以推动肺癌的早发现、早诊断。”
2.早期肺癌：过度治疗
近年来，随着肿瘤内科学的发展，人们对药物治疗的关注度逐渐提高，但有的医生在临床实践中会自觉或不自觉地出现偏差。例如，以前认为辅助化疗对ⅠB期非小细胞肺癌（non-small cell lungcancer，NSCLC）有效，但近来大量的研究证据表明这样治疗的益处并不大，从长远看化疗药物甚至会带来损害。2008年发表的一项评价Ⅰ期肺癌辅助治疗疗效的研究对患者追踪了7年，发现死亡的患者大多不是死于癌症，而是化疗的毒副作用。但是，我们很多医生仍然对ⅠB期患者进行辅助化疗，他们觉得把能用的治疗措施都用足了，患者出问题就不是他们的责任了。更有甚者对于那些具有“小血管癌栓”的所谓高危ⅠA期患者推荐含铂双药辅助化疗！从根本上说，这种行为并没有遵循循证医学证据，而是无意识地推卸责任。早期肺癌的过度治疗实际上也触及临床中的一个问题——医生是从保护自己出发，还是从患者利益出发。
3.局部晚期肺癌：治疗策略混乱
局部晚期肺癌的治疗目前是最乱、最不规范的，问题也最多。我国局部晚期肺癌的治疗现状就是先进的设备和落后的治疗策略之间的矛盾。局部晚期肺癌一直是各学科非常关注的问题，因为外科、内科、放疗科都可以进行治疗。1995年，学术界总结认为多学科综合治疗模式是最好的。但现实却是并没有一种强有力的纽带在各学科间维系协调，造成了目前的混乱局面。坦白地说，局部晚期肺癌的治疗甚至有些退步。2005年某省肿瘤医院所作的荟萃分析，搜集到的文献都是比较同步放化疗和序贯放化疗，而2005－2009年发表的文献居然还有以单纯放疗、单纯化疗作为标准对照，这样的研究甚至还发表在我们的权威期刊上，这简直令人难以想象。
4.晚期肺癌：研究治疗不规范
晚期肺癌治疗领域以内科治疗为主，但我国的该领域临床研究还不够规范。例如，很多研究都标榜是“随机对照试验（RCT）”，但却未能阐述如何计算样本量，如何随机化分组，如何分层。另外，我国的临床研究，必须倡导多中心协作，现在国际上顶级的临床研究都是大规模多国多中心研究，而我国很多研究还停留在单中心数十例样本水平。
晚期肺癌治疗中的不规范问题很普遍。例如，很多证据已经明确显示，晚期NSCLC一旦进入二线治疗，选择单药化疗就已足够，而临床上却经常采用含铂双药方案，一种方案效果不佳就马上换另一种。客观地说，我们治疗晚期NSCLC的武器并不多，如果不分青红皂白一下子把所有武器都用完，一旦患者疾病进展，我们就没有武器可用了。又如，新的治疗方法出现后，大家就一拥而上，什么情况都用，比如靶向治疗。甚至有医生给EGFR基因突变状态未明的晚期NSCLC患者处方一线口服小分子靶向药物（厄洛替尼或吉非替尼等）！而权威的研究证据表明，EGFR基因野生型或突变状态未明的患者接受这类小分子靶向药物治疗是有害的。
居于国内肺癌的临床研究落后现状和规范化诊治水平低下的现实，我们必须改变现状，不断创新，融入肺癌国际学术研究的大家庭。同时，迫切需要国家统一的肺癌诊治规范，作为我们肺癌临床实践的行动纲领，从国家和整体的层面提高肺癌的诊治水平，最终造福于广大的肺癌患者和患者家庭。
《原发性肺癌诊疗规范》的发展简史
卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》编写组组长为支修益教授和吴一龙教授。参加人员:马胜林、王天佑、王长利、王洁、石远凯、卢铀、刘伦旭、刘德若、杨跃、杜祥、步宏、周清华、姜格宁、韩宝惠、程刚、程颖、焦顺昌。其实，从中国肺癌诊断治疗临床指引（指南）发展至《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，严格地说，至少经历了8年的时间，吴一龙教授等中国众多的顶级肺癌专家付出了大量的时间与心血，不断地更新，严格地求证，最终编写出了有中国特色的原发性肺癌诊疗规范（2011年版），为我国肺癌的规范化治疗做出了重要的贡献。
2003年：《肺癌诊断治疗临床指引（2003年版）》由中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员吴一龙教授带领委员会的主要专家成员（吴一龙、廖美琳、蒋国梁、周清华、张明和、张熙增、王俊、支修益、陈刚、王思愚、杨学宁、孙燕）编写而成。
2005年：《中国肺癌临床指引（2005年版）》由中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员吴一龙教授及廖美琳教授、蒋国梁教授、周清华教授和孙燕院士等执笔编写。
2007年：《2007中国肺癌临床指南》系中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员吴一龙教授带领专家组起草制定，由人民卫生出版社正式出版。中国工程院院士、中华医学会会长、广州呼吸疾病研究所所长钟南山教授于2007年5月30日为本指南作序，并给予了高度评价。
可以看出，指南按每两年的速度来更新。本指南的临床证据来源于国内外符合循证医学原则的研究。证据的采纳原则为：系统评估结果；大规模的临床随机对照研究；大宗病例的多因素分析结果；专家组共识；特别结合中国的具体经验，同时也借鉴了近几年国外正在使用的部分肺癌指南。任何临床医师将本指南应用于临床时，应根据病人的实际情况并结合医生的个人医学知识特别是肺癌的生物学行为、动态变化和对治疗的反应来决定和调整患者的诊治策略。
2010年：人民卫生出版社出版了《2010中国肺癌临床指南》。本版指南仍然由中国抗癌协会肺癌专业委员会前任主任委员、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会候任主任委员吴一龙教授牵头编写，比原计划晚了了1年，主要是由于肺癌新分期、分子靶向治疗的突破性进展和放射治疗技术的新认识而需要重构章节，重写内容。
2011年：卫生部为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，制定和颁布了《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》。
《原发性肺癌诊疗规范》的特色与意义
中国肺癌临床指南所采用的证据基本上是相类似的，但与国外的指南如NCCN（national comprehensivecancer network，国家综合癌症网络）或NCCN中国版相比，还是有鲜明特色的，主要表现在：
1.中国肺癌临床指南采用简明扼要的文字来说明和表述，通俗易懂，有别于NCCN的箭头或流程图表达方式。中国肺癌临床指南引用证据或文献的时候，其相应的出处很容易就能查找出来。
2.中国肺癌临床指南包括了中国肺癌临床共识。每年一度的中国肺癌高峰论坛形成的专家共识，极大地帮助肺癌临床工作者解决了临床实践中遇到的混乱或有争议的问题，具有较强的临床可操作性。
3.每两年的更新速度比较稳健。避免了一些商业因素或急功近利心态的影响，因为过快的更新可能让临床医生有点无所适从的感觉。
4.比较贴近中国的医疗国情和特点。如对于PET或PET/CT的使用、纵隔镜的适应症和推广使用、不可切除局部晚期NSCLC同步化放疗或序贯化放疗等等问题的处理，都带有鲜明的中国医疗特色。
《原发性肺癌诊疗规范》与《中国肺癌临床指南》的区别：
1.指南是居于循证医学证据，从学术的角度，推荐如何处理诊断和治疗问题，可以供参考，但不能被强制执行。
2.诊疗规范是政府制订的，必须按照政府的指示和方针来执行；当发生医疗纠纷或官司，和进行医疗鉴定的时候，参照的依据更多来源于政府制订的诊疗规范。
3.从某种意义上说，卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》具有法律和法规的效力。
卫生部发行《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》的意义：
1.有助于全面提升我国各级医疗机构肺癌诊疗水平、规范临床医生诊疗行为、提高医疗服务质量、延长患者生存期及改善生活质量等。促使中国的肺癌诊治从整体上接近或达到国际先进水平。
2.配合中国医改，肺癌单病种作为2012年“两会”上温家宝总理提出的12个大病之首，应该为其他恶性肿瘤等重大疾病的规范化诊治作出榜样。
3.成立国家的肺癌诊疗质控中心，协助卫生部贯彻、落实和执行肺癌诊疗规范。质控业绩与个人、集体等的利益挂钩，个人的晋升、医院的等级评审和国家、省级重点专科的申报等等都必须以实施《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》的强度和质量为前提。
4.成立国家级的肺癌数据库登记系统。各级医疗机构有责任和义务通过网络完成每一例肺癌患者的数据录入工作。
5.各省、自治区和直辖市成立相应的肺癌诊疗质控中心。
责任编辑：Charles
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