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路漫漫其修远——肺癌单病种多学科管理突破

2015年06月22日

作者：程超，董嵩

引用：《心路医路·肺部肿瘤循证医学》

来源：肺癌前沿

肺癌单病种多学科管理模式的建立

纵观肺癌治疗发展历史，外科手术治疗肺癌是最早出现的方法，1908年德国医生Sarerbruch首次采用肺叶切除方法治疗肺癌。上世纪50年代以后放射治疗学也迅速发展起来，并很快被应用于肺癌的治疗。1968年Karnofsky提出肿瘤内科学的概念，陆续有一些化学药物被发现可用于肺癌的治疗。再加上上世纪90年代后兴起的分子靶向治疗，介入治疗、生物治疗等方法，现在的临床医生可以说具备了针对肺癌的“十八般兵器”。但时至今日，我们也不得不遗憾地面对这样一个事实：方法虽多，临床医生很难可以单独运用单一的方法而彻底地治疗肺癌。另一方面，肺癌病程各阶段临床表现不同，治疗侧重点各异，似乎各种方法都有用武之地。

传统的临床专科多是按照手术、放疗、化疗等技术手段进行分类的。专科化固然有其优势，但其中一个不足即各专科对彼此的领域及进展往往了解不够深入，这就客观上制约了医生游刃有余地运用各种综合治疗的手段为患者进行最佳的治疗。各专科医生往往更倾向采用自己所擅长的某一种技术（如手术）给患者进行主要治疗，这就经常会导致下列情形的出现：当一个肿瘤患者首诊于外科医生时可能会接受手术治疗，而就诊于肿瘤内科或者放疗科时又可能会接受化疗或放疗治疗，而这样的治疗模式有时并非针对此分期的肿瘤患者的最佳治疗方案。其结果是患者承受了治疗副作用和巨额医疗费用的同时，却不能实现最大的治疗获益。因此，原有的分科管理模式已不适应肺癌最佳治疗的需要，客观上需要出现一种以病种为核心，整合各优秀专科医生的资源，共同探讨每个肺癌患者的个体化最佳综合治疗。这就是吴一龙教授率先提出的肺癌单病种多学科管理的模式。

尤其值得注意的是，这种模式要顺利有效地实施，客观上这对单病种治疗的首席专家提出了巨大的挑战。早在1996年，吴一龙教授就在中山大学肿瘤防治中心开始了乳腺癌单病种管理模式的大胆尝试，后于1998年在院内全面推广了肿瘤单病种首席专家制。基于这些实践，吴一龙教授1999年在《中国肿瘤》杂志发表了“肿瘤单病种首席专家制”,系统论述了肿瘤单病种首席专家制的内容和意义。每个肿瘤单病种推出一位首席专家，再由各相关专家的专家数名形成核心，相应的主治医师和研究生形成研究梯队。吴教授认为实行首病种专家制可集中各专业的优势，结合患者特点制定最恰当的治疗方案，提高综合治疗的水平。同时也促进了医学科学的进步和专科人才的培养。在治疗方面，由首席专家组织有关专家拟定出单病种治疗规范，交由相关科室执行。如遇疑难病例则进行会诊解决并修订治疗计划。在学术方面，由首席专家负责统筹单病种的整体研究并确定研究方向，所有病例的诊治按规范执行，并保证本阶段有足够的研究病例。

不断发展的肿瘤单病种治疗模式

肿瘤单病种治疗模式初步建立以来，吴一龙教授带领他的团队进行了该模式的不断探索和总结。直到2003年1月，我国第一个真正意义上的肺癌单病种治疗专科－－广东省人民医院肿瘤中心肺科成立了。肺科的建立，打破了按技术手段分科的传统模式，集合肿瘤内科和外科医生在一个科室，并结合放疗科、介入科以及实验室的力量，致力于各期肺癌的最佳治疗的实施和不断探索。

推行单病种多学科管理需要的是一个多学科专家的团队，而作为团队核心的首席专家则是重中之重。他必须对肺癌多种治疗模式深有研究，对各种治疗模式的运用游刃有余。在国内的肺癌治疗领域，吴一龙教授正是这样一位博学的医生。吴教授大学毕业后即一直从事胸外科的工作，在肺癌的外科治疗领域达到了很深的造诣，其率先提出的肺癌纵隔淋巴结清扫在外科学术界产生了深远的影响。吴教授对化疗及靶向治疗，放射介入等其他学科也有相当的了解和研究，始终处于学科的最前沿，这样的学术背景，使得吴教授在肺癌的治疗方面更能够做到高屋建瓴、有的放矢。

除了高水平的首席专家，单病种科室的规范管理也相当重要。在肺科，内外放疗各科医生不再是竞争关系，而是协同作战，从门诊开始，对于比较明确为可手术或者不可手术的患者，无论接诊的医生是内科还是外科，即被安排给相应的外科医生或是内科医生继续诊疗，门诊不再是医生个人的“自留地”。在诊疗过程中病情出现变化，也会第一时间转交给相应专长的医生负责。对于治疗方案存在争议的病例，则被带到全体医生参加的读片会和病例讨论，化疗、放疗、手术、介入等领域的医生各抒己见，充分讨论后形成一致意见再由具体专长的医生负责执行，对于一些特别的病例还会在随后的讨论会进行治疗效果的反馈汇报，各专业医生也在这样的讨论中获益匪浅。内外科医生之间定期进行交流和轮转，使得每位医生都能深入了解各阶段肿瘤治疗的规范，各有所长又知识全面，同时强化了单病种多学科综合治疗的观念。内科外分属不同病区，但具有统一开放的医疗信息系统和病历管理平台。方便医生对各病区患者的诊疗。

这样的管理模式，有利于给患者提供最有针对性的治疗方案，实现治疗的规范化、个体化，最大限度地延长生命和提高生活质量。由于患者集中，医生可以在较多的患者中观察疗效，评估治疗方案的效果。而有了充足的就诊患者和规范的治疗模式，也吸引了国际各大制药公司前来寻求合作共同开展临床研究。临床研究使患者能够第一时间接触到世界最新制药科技的成果，因此吸引了更多患者慕名前来。同样临床研究也训练了医务人员按照国际化的标准进行诊断、治疗、疗效评估以及随访，在医疗治疗，学术诚信、医学伦理等方面全面规范化管理。在这样的科学有效地管理之下，患者和医院都能够获益，患者得到最合适的治疗，医院技术水平和影响力也有了发展。

2003年以来，广东省人民医院肿瘤中心肺科从20余张床位发展到80多张，前来就诊的患者遍及全国。在住院患者数量和手术量等指标逐年递增的同时，还主持或参与了国际国内的众多临床研究项目，广东省肺癌研究所的名字陆续出现在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》、《临床肿瘤学杂志》等国际顶尖的医学刊物。这种临床治疗和学术的双丰收很大程度上正是得益于肺科单病种多学科管理的模式。

这十多年，正是肿瘤单病种多学科综合治疗的思想深入人心的十年，单病种多学科管理已展现出越来越强大的生命力，国内许多大型医院都陆续成立了肺癌中心或者协作组，“上海市肺部肿瘤临床医学中心”于2002年5月8日正式在上海胸科医院成立，2006年4月随新病房楼的落成而投入正常使用。2003年4月10日，首都医科大学肺癌诊疗中心在首都医科大学宣武医院成立。2008年1月5日，天津医科大学“天津市肺癌诊治中心”成立。2008年12月13日，上海复旦大学附属肿瘤医院肺癌防治中心成立。2010年3月16日，武汉大学人民医院肺癌中心成立。在一批著名的肺癌研究专家的带领下，这些肺癌单病种管理的平台展现了国内肺癌诊疗的最高水平，推动了中国肺癌多学科综合治疗事业的进步，也促进了规范化的临床研究在中国的开展。这样的平台，也给专家们提供了更广阔的施展才华的机会，越来越多来自中国的肺癌专科医生出现在高水平国际会议的演讲台上。他们的研究成果日益受到国际肺癌诊疗领域同行的重视，有些内容影响甚至改变了国际肺癌诊疗的规范。

有了这样的示范作用，相信肺癌单病种管理的模式会得到更为广泛的推广，会有更多患者从中受益。

责任编辑：Charles