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第十届胸部肿瘤珠峰学术大会丨冷雪峰教授：胸部肿瘤实践争议等待基于中国人群的答案

2022年11月09日

2022年10月27日，为期4日的“第十届胸部肿瘤珠峰学术大会”圆满落幕。会议中，【肿瘤资讯】聚焦胸部肿瘤临床治疗实践，与数位胸部肿瘤专家面对面，深度对话，针对临床实际的难题抽丝剥茧，探寻更佳解决方案。本期，我们对话四川省肿瘤医院冷雪峰教授，就当下肺癌和N0期食管癌的临床实践争议等，一一深入解析，带来别具视角的临床解读。

冷雪峰

四川省肿瘤医院胸外科副主任兼一病区主任
医学博士博士后副主任医师

副研究员研究生导师

中华医学会中华消化外科菁英荟委员

CSCO-CMT关爱行动食管癌行动组成员
吴阶平医学基金会模拟医学部胸外科专委会青委

四川省医学会胸心外科专业委员会青委副主委

四川省医学传播协会食管疾病专业委员会副主委

四川省抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会常委

四川省抗癌协会食管癌专业委员会委员

成都市抗癌协会肺癌专业委员会副主委

成都高新医学会胸外科专委会副主任委员副主编、参编、参译著作20部

NSCLC是目前肺癌临床治疗的重点和难点之一，请您根据指南推荐，结合您的临床实践，讲一讲临床中常见的NSCLC的病理分类和分子分型？

冷雪峰教授：常见的肺癌分为腺癌和鳞癌两大类。除了早期和晚期NSCLC，部分局晚期患者的治疗仍存在一些争议，在治疗策略上会存在很多矛盾点。但随着临床研究的逐步开展和推进，越来越多的证据支持这类局晚期可切除患者的治疗策略，指南推荐上也有相应的证据支持。
具体来说，对于伴有敏感突变的腺癌患者，国内外均有新辅助靶向治疗相关临床研究正在开展，且初步数据已经展现其在围手术期应用的安全性和有效性。对于EGFR等敏感突变的肺腺癌，术前新辅助治疗是可选方案。随着循证证据的丰富，这类患者采取综合治疗策略可能带来更多获益。
驱动基因阴性的NSCLC如何处理？随着免疫治疗来到临床实践，同时越来越多的临床试验结果提示了新辅助免疫联合化疗的长期生存获益，尤其是改为CheckMate816研究和IMpower010研究研究等围手术期综合治疗的临床研究结果的出炉，让临床医生看到了部分局晚期可手术患者可从免疫治疗获得更好的无病生存和长期生存获益。无疑，临床研究探索推动着临床策略的完善，无论是对患者，还是对临床医生都是福音。

对于早期肺癌患者的诊疗，目前还存在哪些难点和瓶颈？

冷雪峰教授：实际上，根据流行病学和实际诊疗经验，早期肺癌筛查更关注肺磨玻璃结节的病变和实质性病变等。随着对疾病认识的逐渐深入，结合外科医生、影像科医生和病理科医生的认识，我们发现，偏早期的磨玻璃病变，根据病理分型的不同、危险因素不同，整体预后很好，且发生淋巴结转移的几率也很低。在这类患者的诊治中遇到的难点主要有两点。第一点，对于混合成分的磨玻璃病变或偏实性病变，多项研究证实无论采取肺段切除，还是肺叶切除，总的方向均是切除得更少，保留患者更多的肺功能的同时达到肿瘤学效果。
实际上，在疾病认识逐渐深入的过程中，纯磨玻璃病变和实性包块这种早期病变完全可以说是两类疾病。两者具有完全不同的生物学行为，所以在治疗策略和手段上也是不同的。未来如何突破治疗瓶颈，如何选择治疗策略，仍要基于临床研究的结果。目前的研究多为基于日本人群的研究，我们期待更多中国数据的出炉。
第二个难点为多发肺小结节病变。除了单纯的磨玻璃病变，目前临床上肺多发磨玻璃病变小结节的患者越来越多了。因此，针对这部分患者的治疗策略也十分重要。由于人的肺功能是有限的，不断地采取外科手术治疗会造成肺功能损伤，同时，手术的创伤也会进一步影响患者的生活质量。但随着我们诊治技术的提升，未来对于肺早期病变以及多发磨玻璃病变未来一定会取得治疗突破，延长患者5年、甚至10年的长期生存。

对于N0患者，是否需要进行食管癌系统性淋巴结清扫？

冷雪峰教授：我国食管癌以食管鳞癌为主，整个东亚地区也是如此。在我国食管癌的发病率和死亡率负担都较重，位列前10，四川地区更是如此，发病率和死亡率在第4位，高于全国平均水平。由于食管癌切除手术为一个大手术，病灶切除且系统性淋巴结清扫是否有必要，尤其对于N0病人，目前仍难以回答。但基于现有证据，即使是N0的病人仍有必要采取系统性淋巴结清扫。
尽管几十年来至现在，邻国日本和我国前辈们都开展了一些列食管癌外科手术、综合治疗相关的临床研究，但我们仍不能解释清楚食管在颈段、胸段及靠近腹段的病变淋巴结转移规律是怎样的。更重要的是，通过现有的影像学诊断并不容易判断到底是淋巴结阴性，还是淋巴结阳性。临床诊疗经验提示，即使影像学提示非淋巴结阳性的患者，切术后也可能在病理上看到转移淋巴结。
因此，基于这一背景，日本食管疾病学会更新的第12版诊疗指南仍然建议，对于不同部位病变的食管癌采取系统性的、有策略性的淋巴结清扫。因此，对于N0的患者，无论是直接手术的患者，还是采取综合治疗后评估为N0的患者，都需要做淋巴结清扫，使患者得到更准确的分期，同时在淋巴结清扫后获得更长的生存获益。