毛友生, 高树庚, 王群, 等. 中国食管癌临床流行特征及外科治疗概况大数据分析[J]. 中华肿瘤杂志,2020,42(3):228-233.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20191112-00729
目的
建立中国食管癌调查数据库以了解中国食管癌的临床流行特征和外科治疗状况。
方法
由计算机团队和胸外科临床专家团队合作开发网络平台临床资料数据库，简称"十一五食管癌临床治疗登记数据库"，授权70家合作分中心将2009—2014年经外科治疗的食管癌病例录入数据库。
结果
8 181例资料相对完整且有随访信息的外科治疗后食管癌病例入组。男性6 052例，女性2 129例；平均年龄60.5岁。食管癌发病相关因素的调查结果显示，1.8%(148例)的患者有心理创伤史；92.0%(7 527例)的患者只有中学以下文化程度或未接受过任何教育；62.0%(5 072例)的患者不经常吃新鲜蔬菜和水果；80.0%(6 544例)的患者常吃粗粮；45.5%(3 722例)的患者只能饮用未经处理的水；42.0%(3 436例)的患者有不良进食习惯，包括6.2%(507例)的患者吃饭快，12.2%(998例)的患者喜食烫食，23.7%(1 939例)的患者喜食油炸食品；53.9%(4 410例)的患者有吸烟史；34.5%(2 822例)的患者有经常性饮酒史。鳞癌7 813例，占95.5%；腺癌267例，占3.3%；腺鳞癌25例，占0.3%；小细胞癌50例，占0.6%。1 800例(22.0%)患者因病变较晚或切除有困难接受术前辅助治疗。5 870例(71.8%)患者接受左侧开胸入路手术治疗，2 215例(27.1%)患者接受右胸入路手术治疗。96例(1.2%)患者接受其他途径外科治疗。8 001例(97.8%)患者接受根治性手术切除治疗，180例(2.2%)患者接受姑息性手术切除治疗。术后30 d内死亡率为0.5%(43例)，术后Ⅱ级以上并发症的发生率为11.6%(951例)，术后1、3、5年总生存率分别为82.6%、61.6%和52.9%。
结论
大数据结果显示，食管癌的发生可能与不良饮食习惯、经济社会地位低、常吃粗粮、不能常吃蔬菜水果以及吸烟和饮酒等有关。但仍需要通过队列观察研究的证据支持。外科技术的提升以及综合治疗的合理应用使中国食管癌患者的长期生存率有所提高。
【关键词】食管肿瘤；大数据分析；流行病学特征；外科治疗
食管癌是我国高发的恶性肿瘤之一。2019年中国肿瘤登记年报结果显示，我国2015年食管癌发病24.6万，发病率为17.87/10万，居恶性肿瘤发病第6位；死亡18.8万例，死亡率为13.68/10万，居恶性肿瘤死亡第4位。我国食管癌发病与死亡约占世界食管癌发病与死亡的半数以上。目前，食管癌的主要治疗措施仍为以外科为主的综合治疗，但其治疗效果仍不能令人满意。为进一步了解我国食管癌的临床流行特征、主要治疗状况和推广治疗新理念及新技术，以期改善我国食管癌的治疗效果，2009年初，中国抗癌协会食管癌专业委员会主任委员赫捷院士组织全国70余家大型医院，依托网络平台建立了我国第一个大型食管癌临床外科治疗调查登记数据库，简称"十一五食管癌临床治疗登记数据库"。至2014年底，共录入病例32600例。我们对该数据库的临床资料进行总结分析，将我国食管癌的临床流行特征和外科治疗状况报道如下。
资料与方法
1．资料收集：
2009年1月至2014年12月，通过网络平台共收集以外科治疗为主的食管癌病例32600例。参与医院包括全国各地大型医院和食管癌高发区医院，每家医院每年开展食管癌手术100例以上。于2015年6月1日至6月30日对已录入的病例进行统一电话随访，由于当时数据库设计对部分资料收集不全和资料填写后未能及时质控和随访，导致大部分病例因资料填写不完整和不能随访而被剔除。最终8181例资料相对完整且有随访信息的病例入组分析。
2．统计学方法：
采用SPSS19.0统计学软件对8181例食管癌患者的临床流行病学特征和生存进行分析。检验水准为α＝0.05。
结果
1．一般特征：
8181例食管癌患者中，男6052例，女2129例；年龄22～90岁，平均年龄60.5岁。食管癌发病相关因素的调查结果显示，仅1.8%(148例)的患者有心理创伤史，包括各种生活意外打击事件如婚姻、家庭人员变故、工作及经济状况不如意等造成的长期精神压抑。92.0%(7527例)的患者只有中学以下文化程度或未接受过任何教育，处于经济社会地位底层。62.0%(5072例)的患者不经常吃新鲜蔬菜和水果，80.0%(6544例)的患者常吃粗粮。45.5%(3722例)的患者只能饮用未经处理的湖水、河水或浅井水。42.0%(3436例)的患者有不良进食习惯，其中6.2%(507例)的患者有快速进食习惯，12.2%(998例)的患者喜食烫食或喜欢喝烫汤、热茶，23.7%(1939例)的患者喜欢吃油炸食品。53.9%(4410例)的患者有吸烟史，34.5%(2822例)的患者有经常性饮用白酒、烧酒史(图1)。
2．临床病理特征：
8181例食管癌患者中，病理类型为鳞癌7813例，占95.5%；腺癌267例，占3.3%；腺鳞癌25例，占0.3%；小细胞癌50例，占0.6%；其他各种少见类型26例(图2)。病变位于胸上段884例，占10.8%；胸中段5211例，占63.6%；胸下段2086例，占25.5%(图3)。根据2009年第7版国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)/美国癌症联合委员会(AmericanJoint Committee on Cancer,AJCC)食管癌的术后病理分期标准，7554例有完整病理资料患者的TNM分期为0期94例(1.2%)，Ⅰa期194例(2.5%)，Ⅰb期868例(11.5%)，Ⅱa期1116例(14.8%)，Ⅱb期2726例(36.1%)，Ⅲa期1459例(19.3%)，Ⅲb期627例(8.3%)，Ⅲc期470例(6.2%，图4)。
3．治疗手段和预后：
1801例(22.0%)患者因病变较晚或切除有困难接受术前辅助治疗，包括同期放化疗1648例(20.1%)，序贯放化疗6例(0.07%)，单纯化疗110例(1.3%)，单纯放疗37例(4.5%)。3599例(44.0%)患者因术后发现淋巴结转移或分化程度差或有脉管瘤栓或神经侵犯接受术后辅助治疗，包括序贯放疗加化疗884例(10.8%)，单纯化疗1972例(24.1%)，单纯放疗703例(8.6%)。
手术入路选择分析显示，5870例(71.8%)患者接受左侧开胸入路手术治疗；2215例(27.1%)患者接受右胸入路手术治疗，包括右侧开胸两切口或三切口手术1743例(21.3%)，胸、腹腔镜手术472例；96例(1.2%)患者接受其他途径外科治疗。8001例(97.8%)患者接受根治性手术切除治疗，180例(2.2%)患者为姑息性手术切除治疗。经右胸手术患者的5年生存率为58.2%，高于左胸入路(55.2%)，但差异无统计学意义(P＝0.649)。不同分期食管癌患者的生存曲线见图5，除早期食管癌(Tis、Ⅰa、Ⅰb期)以外，早期食管癌与晚期食管癌之间及中晚期食管癌各期别间(Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc期)的生存差异均有统计学意义(均P<0.05)。
术后30d内死亡率为0.5%(43例)。依据Dindo等提出的外科并发症分级标准，术后Ⅱ级以上并发症的发生率为11.6%(951例)，术后1、3、5年总生存率分别为82.6%、61.6%和52.9%。
术后并发症中，外科相关并发症占89.9%，非外科相关并发症占10.1%。前3位外科相关并发症分别为吻合口或胃管闭合口瘘4.6%(380例)，肺部感染2.4%(196例)，切口感染2.2%(183例)。
讨论
我国虽是食管癌大国，但是由于各地区间医疗条件和社会经济发展水平的不平衡，在食管癌的临床治疗方法和效果上各地区差异明显，这些差异包括地区间治疗理念的差异、治疗方案的差异、治疗技术的差异和疗效的差异等。另外，我国与西方国家在食管癌的病因、病理类型、发生发展机制及治疗方法上亦存在明显差异。本研究结果显示，我国95.5%的食管癌为鳞癌，大部分(63.6%)位于食管中段。而西方国家约75%为腺癌，基本位于食管下段。我国大部分食管癌患者受教育程度低、经济社会地位低、生活习惯不良、进食快、喜欢烫食和油炸食品、喜欢吸烟和饮酒，这些可能是发生食管癌的诱因。而西方国家食管癌的发生主要与肥胖导致的食管胃返流有关。因此，中西方在食管癌的病理类型和诱因上存在明显差异，这些差异必然会导致治疗方法上的不同。
我国第一台食管癌切除及消化道重建手术是由我国著名胸外科专家吴英恺教授于1940年在北京协和医院经左胸入路成功完成。此后，由于此入路手术相对简便省时，我国大部分食管癌专家均接受了以左胸为主要入路治疗食管癌的理念和实践。因此，2000年以前我国大部分地区和医院基本以左胸为主要入路进行食管癌的外科治疗。但左胸入路的缺点是由于主动脉弓的遮挡，上纵隔空间狭小导致该区域淋巴结清扫困难，术后上纵隔和下颈淋巴结容易复发，影响治疗效果。而当时西方国家食管癌综合治疗理念已普遍深入和应用，右胸入路为常规外科入路，胸腹腔镜食管癌手术也已开始流行。但在我国，只有北京、上海、广州等大城市大医院开始尝试术前放化疗和胸、腹腔镜手术。为了解我国食管癌的临床流行特征、各地区治疗状况差异并推广治疗新理念和新技术，以期改善我国食管癌的治疗效果，2009年初，中国抗癌协会食管癌专业委员会主任委员赫捷院士组织全国70余家大型医院，依托网络平台建立我国第一个大型食管癌临床外科治疗调查数据库，同时组织全国著名食管癌专家组成巡讲团到全国各地进行食管癌巡讲和新技术、新理念的推广，主要巡讲内容包括如何正确选择食管癌手术入路、如何合理完全清扫食管癌引流区域淋巴结及如何合理给予术前和术后辅助化疗和放疗。
本数据库是我国第一次尝试在全国范围内通过网络平台建立的食管癌临床流行病特征和临床治疗情况调查大型数据库，开了我国恶性肿瘤临床研究数据库建设之先河。由于是第一次尝试通过网络平台建立大型食管癌数据库，在数据库设置和数据录入后的质量控制及随访方面均缺乏经验，因此，虽然收集了32600例患者资料，由于录入资料的不完整性和随访困难等原因，大部分患者因资料不完整或缺乏随访被剔除出组。这为我们以后建立类似临床数据库开展临床研究积累了经验。
本研究结果显示，在2014年前仍有71.8%的患者接受左胸入路手术治疗，但27.1%的患者已接受右胸入路手术治疗，其中6.1%的患者已接受胸、腹腔镜手术治疗，说明随着食管癌巡讲的不断推广，选择右胸入路以便于淋巴结清扫和经右胸行胸腹腔镜手术的趋势开始显现，并且在省会以上的大城市和沿海发达地区开始流行。22.0%的患者接受了术前新辅助治疗，而且以同期放化疗为主，43.9%的患者接受术后化疗及放疗等辅助治疗，说明综合治理的理念随着食管癌巡讲的不断进行也逐步被接受和认可。
虽然本研究结果显示，经右胸手术后食管癌患者的5年生存率高于经左胸手术后的5年生存率，但差异并无统计学意义，其原因可能与选择经右胸手术的患者病变相对偏晚有关。很多以前以左胸入路为主的医师通常在怀疑有上纵隔淋巴结转移时才会选择右胸入路手术，以便于清扫上纵隔淋巴结。这与以前的回顾性分析结果相似。
与以往的研究结果比较，本数据库显示的5年生存率有所提高，分析其原因，可能主要与人民群众健康查体意识的提升和早诊早治科研项目及城市癌症筛查项目的推广使发现和治疗的早期病例相对偏多有关，数据库资料显示，术后病理TNM分期Ⅱb期以前的早中期食管癌病例占66.1%；其次可能与巡讲推广后外科治疗技术提升有关，尤其是选择右胸入路和重视完全胸腹二野或颈胸腹三野淋巴结清扫有关；再次可能与术前和术后给予相应辅助治疗有关；另外，经济社会的不断发展使患者得到更多的家庭和社会支持也可能有所帮助。
综上所述，本数据库资料分析结果显示，食管癌的发生可能与患者的不良饮食习惯、经济社会地位较低、常吃粗粮、不经常吃蔬菜水果及吸烟饮酒等有关，但仍需要通过队列观察比较研究的流行病学证据支持。由于本数据库建立较早，缺乏相应科研经费支持和有效质量控制及未能及时随访，导致数据库应用价值有限。目前结果只能粗略反映我国食管癌临床流行特征和外科治疗的状况。随着中国经济社会的进步、早诊早治理念的推广和外科技术的不断提升以及综合治疗的合理应用，我国食管癌患者的长期生存和生活质量将会进一步提高。国家大型恶性肿瘤数据库的建立和应用将有助于恶性肿瘤的临床流行特征分析和临床研究的开展。
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