袁立功, 毛友生. 食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的价值及相关并发症[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(7):712-716.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20201020-00917
食管癌是消化道高发恶性肿瘤之一，淋巴结转移是食管癌转移的主要方式，淋巴结转移的数量是食管癌分期的重要依据，且对患者预后及对术后治疗方式的选择有重要影响。喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌转移率最高的淋巴结，是食管癌术中淋巴结清扫的重点。喉返神经旁淋巴结清扫降低食管癌术后局部复发率，且提高患者术后生存率和分期准确性，但同时也带来了术后喉返神经损伤及肺部并发症和营养不良等风险。因此，食管癌术中清扫双侧喉返神经旁淋巴结的同时应注意双侧喉返神经功能和结构的保护，尽量避免因损伤喉返神经带来的并发症对预后和生活质量的影响。
【关键词】食管肿瘤；喉返神经旁淋巴结；喉返神经麻痹；肺部并发症
喉返神经旁淋巴结位于颈胸交界和上纵隔的狭窄区域内，是胸内位置最高的淋巴结，并通过淋巴导管与颈部淋巴结相交通。有研究显示，喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌转移率最高的一组淋巴结，且喉返神经旁淋巴结转移是食管癌重要的预后不良因素，喉返神经旁淋巴结清扫可提高食管癌患者的5年生存率。因此，彻底的喉返神经旁淋巴结清扫是非常必要的。但由于上纵隔空间狭小，清扫喉返神经旁淋巴结时存在视野难以充分暴露、操作困难等问题，这导致了喉返神经损伤及相关并发症的增加。本文通过对食管癌手术喉返神经旁淋巴结清扫的意义、喉返神经损伤相关并发症的情况及喉返神经损伤的预防措施进行综述和评述。
喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义
1．喉返神经旁淋巴结转移率与清扫的必要性：
由于食管黏膜下淋巴管网纵横交错的特性，一旦食管癌侵及黏膜下层即可发生沿食管黏膜下淋巴管向上、下方向远距离转移即跳跃式淋巴结转移。即便是临床所见的表浅食管癌，也可能会有远处跳跃式淋巴结转移。因此，彻底的淋巴结清扫对食管癌的治疗具有重要意义。喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌转移率最高的一组淋巴结，喉返神经旁淋巴结转移率为18.0%~46.5%，且喉返神经旁淋巴结转移与否对食管癌患者预后具有显著影响。肿瘤位置和分化程度与喉返神经旁淋巴结转移有关，因此，对于肿瘤分化程度低、浸润程度深的胸段食管癌患者，应进行广泛彻底的胸腹二野或颈胸腹三野淋巴结清扫，尤其应重视双侧喉返神经旁淋巴结的清扫。
2．喉返神经旁淋巴结转移对食管癌患者预后的影响：
Malassagne等报道喉返神经旁淋巴结转移率为18.0%，有喉返神经旁淋巴结转移的患者术后生存时间明显缩短，该研究中所有伴喉返神经旁淋巴结转移的患者均在术后26个月内死亡，中位生存时间为10个月，低于其他部位淋巴结转移患者(45个月，P＝0.0001)。Tabira等报道喉返神经旁淋巴结转移食管癌患者5年生存率为21.7%，而无喉返神经旁淋巴结转移患者的5年生存率为47%(P＝0.2)。喉返神经旁淋巴结转移患者中，有颈部淋巴结转移患者的5年生存率为13.7%，无颈部淋巴结转移患者的5年生存率为45.8%(P＝0.01)。喉返神经旁淋巴结转移患者的3年生存率低于其他部位淋巴结转移的患者(分别为29.3%和58.2%，P<0.05)。有学者认为，喉返神经旁淋巴结转移与食管鳞癌患者的总生存率和无病生存率有关(P<0.001)。因此，喉返神经旁淋巴结转移与否是食管癌预后强有力的预测因子，喉返神经旁淋巴结转移往往提示预后不良。
3．是否伴喉返神经旁淋巴结转移对判断食管癌术中是否加行颈部淋巴结清扫具有重要指导价值：
据报道，食管癌颈部淋巴结转移率为20%~34%，因此，Isono等于1983年率先采取了包括颈部淋巴结清扫在内的三野淋巴结清扫术。多项研究显示，三野淋巴结清扫术后食管癌患者5年生存率高于二野淋巴结清扫术后的患者。颈、胸、腹三野淋巴结清扫虽在一定程度上可提高患者术后生存率，降低区域淋巴结复发率，但存在创伤大、并发症多、患者术后住院时间延长等问题。因此，选择适合行三野淋巴结清扫的患者极为重要。
有研究显示，喉返神经旁淋巴结转移的食管癌患者颈部淋巴结转移率为51.6%，而喉返神经旁淋巴结无转移的患者颈部淋巴结转移率仅为11.6%(P<0.05)。Ye等的研究也显示，喉返神经旁淋巴结转移的食管癌患者颈部淋巴结转移率为51.2%，而喉返神经旁淋巴结无转移的患者颈部淋巴结转移率仅为13.9%(P<0.01)。喉返神经旁淋巴结转移与颈部淋巴结转移有关。因此，有学者提出，是否可以将喉返神经旁淋巴结作为颈部淋巴结清扫的前哨淋巴结以帮助判断食管癌术中是否需要加行颈部淋巴结清扫，从而避免不必要的颈部淋巴结清扫带来的并发症。日本学者研究的结果支持将喉返神经旁淋巴结作为食管癌颈部淋巴结转移的前哨淋巴结，对于喉返神经旁淋巴结阴性的胸中下段食管癌患者，可以免去预防性颈部淋巴结清扫。我中心临床经验提示，右侧喉返神经旁淋巴结转移与颈部淋巴结转移高度相关，相关的一项国家科技支撑计划多中心食管癌淋巴结清扫前瞻性随机分组对照研究正在进行中，期待其研究结果的公布。因此，可以通过术中喉返神经旁淋巴结快速冰冻结果判断是否需要增加颈部淋巴结清扫。
喉返神经旁淋巴结清扫相关并发症
喉返神经旁淋巴结清扫在增加食管癌患者分期准确性、改善预后的同时，也增加了术中喉返神经损伤的发生率，导致围手术期并发症率及死亡率增加。喉返神经损伤是喉返神经旁淋巴结清扫中最常见的并发症。国内外研究报道的食管癌术后喉返神经麻痹发生率在10.0%~58.9%，喉返神经麻痹的发生率与肿瘤浸润深度、侵及范围、手术类型、淋巴结清扫程度和清扫技巧等有关，不同文献中报道的喉返神经麻痹发生率与喉返神经麻痹的诊断方法亦有关。
喉返神经是迷走神经的分支，其运动纤维支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉纤维分布于声门裂以下的喉黏膜。喉返神经损伤可导致患者喉部肌肉运动及感觉功能障碍，单侧喉返神经麻痹的主要表现是发声无力和声音嘶哑。多数学者认为，单侧喉返神经损伤所致声音嘶哑多为暂时性的，但持续的声音嘶哑可严重影响患者术后生活质量。Baba等对51例食管癌术后声带麻痹患者进行了随访，21例(41.2%)患者在术后1年内恢复，恢复平均时间为5.7个月；30例患者在术后1年仍有声音嘶哑，其中11例患者术后1年仍有严重声音嘶哑，营养状况及肺功能均下降。因此，Baba等认为声带麻痹严重降低食管癌患者术后生存质量，喉返神经损伤一旦发生需要及时治疗。另外，喉返神经损伤后声带关闭不全导致患者咳嗽无力和排痰不彻底以及误吸导致的肺炎发生率增加，也有患者发展为肺脓肿，这导致喉返神经损伤患者二次插管或行气管切开术的比例升高，辅助通气时间、重症监护室(intensive care unit, ICU)停留时间和住院时间延长，甚至因严重的肺部感染死亡。而双侧喉返神经麻痹的发生率虽然较低，但一旦发生往往会导致急性呼吸道梗阻，多数患者需要气管切开并长期戴管，严重影响生活质量。
喉返神经损伤的患者术后吻合口瘘发生率也高于无喉返神经损伤的患者。这可能是因为喉返神经损伤患者失去对环甲肌等喉肌的支配，导致声门关闭不全，发声无力，患者术后过度用力咳嗽导致胸内压力增加，经胸胃传导至吻合口，过度冲击吻合口，导致吻合口瘘发生。而喉返神经损伤的患者，因进食欠佳及呼吸道感染等并发症导致营养状况欠佳，组织愈合能力差，也是导致吻合口瘘发生率增加的原因之一。
喉返神经损伤的预防
1．非能量器械的使用在预防喉返神经损伤中的作用：
鉴于喉返神经损伤带来的严重后果，国内外学者为减少术中喉返神经损伤的发生率进行了广泛探索。能量器械如电刀、电钩、超声刀的使用给外科手术带来了极大便利，减少了手术出血量，缩短了手术时间，但能量器械使用过程中产生的热损伤是造成喉返神经麻痹的重要原因之一，在使用能量器械时应避免直接接触喉返神经，同时应保持3 mm以上的安全距离。有学者提出，在进行喉返神经旁淋巴结清扫的过程中应尽量减少能量器械的使用。Saeki等对此进行了一项前瞻性临床研究，根据离断喉返神经旁血管及切除淋巴结所选择的方式将患者分为两组，对照组使用能量器械如超声刀、电钩等，试验组使用非能量器械如剪刀和血管夹，在离断喉返神经旁血管时用止血夹钳夹止血并用剪刀剪断神经分支，结果显示，试验组患者喉返神经麻痹发生率(5.1%)低于对照组(24.0%，P＝0.0259)，且患者术后肺部并发症发生率和吻合口瘘发生率也明显下降，但两组患者术中出血量差异无统计学意义。本文作者认为，食管癌术中使用止血夹和剪刀离断喉返神经旁血管在保证术野干净、清晰的同时，能够降低喉返神经麻痹发生率，该技术值得推广。
2．患者体位对食管癌术中喉返神经旁淋巴结清扫和预防喉返神经麻痹的影响：
喉返神经主要走行于上纵隔气管食管沟和颈胸交界处等狭窄空间内，传统胸腔镜手术多是在左侧卧位完成，清扫喉返神经旁淋巴结时存在手术空间小、视野难以充分显露、操作困难等问题，由此也导致了喉返神经损伤发生率的增加。有研究显示，与左侧卧位食管癌根治术比较，俯卧位胸腔镜食管癌根治术手术视野更好、操作更方便、手术时间更短，出血量更少，技术上是安全可行的，手术时对助手的要求相对降低，术者操作起来更加舒适，可以更加方便、彻底地进行淋巴结清扫，术后并发症发生率如喉返神经损伤等无明显增加。
3．术中神经监测对预防食管癌术后喉返神经麻痹的作用：
目前，多数医院在行甲状腺癌手术时均常规使用神经监测以避免喉返神经损伤的发生。术中神经监测可以快速定位喉返神经，鉴别解剖变异，减少术中喉返神经损伤，预防双侧喉返神经损伤的发生。但术中神经监测在食管癌手术中尚未普及应用。国内外现有研究均显示，术中神经监测是安全、可行的，有助于避免术中喉返神经损伤，降低喉返神经损伤发生率、术后肺部并发症率和围手术期死亡率。
综上所述，双侧喉返神经旁淋巴是食管癌最常见的淋巴结转移部位，因此，双侧喉返神经旁淋巴结清扫的益处是不仅便于准确分期、降低局部复发率、改善食管癌患者预后，而且有助于预测是否需要颈部淋巴结清扫。但系统彻底的双侧喉返神经旁淋巴结清扫可能造成喉返神经损伤，尤其是在胸腔镜食管癌术式的学习曲线阶段和在清扫肿大侵犯或包绕喉返神经的淋巴结过程中容易损伤喉返神经，并由此引起一系列相关并发症，包括声音嘶哑、呛咳、误吸性肺炎以及由此造成的呼吸衰竭、吻合口瘘发生率增加等，呼吸机辅助通气时间、ICU住院时间和术后住院时间延长，严重者甚至可能死亡。当双侧喉返神经损伤时，患者麻醉拔管后需再紧急行气管插管、气管切开和长期带套管，严重影响患者预后和术后生活质量，因此，双侧喉返神经损伤需要尽量避免。由于右侧喉返神经胸内走行距离短，容易辨认，损伤概率低于左侧喉返神经，左侧喉返神经在胸内走行较长，位于较深部的左侧气管食管沟内，上纵隔内空间狭小，因此，术中在清扫左侧喉返神经旁淋巴结时存在空间小、视野难以充分暴露、操作困难和容易误伤等问题，导致了左侧喉返神经损伤概率要高于右侧。依据本文作者经验，在学习曲线阶段，宜先选择左侧喉返神经旁无明显肿大转移淋巴结的较早期食管肿瘤患者进行手术。由于右侧喉返神经在胸部走行比较短，且易于辨认，因此，先练习右侧喉返神经旁淋巴结清扫，左侧喉返神经旁淋巴结只做简单探查，不做系统性清扫。当积累到一定经验，一般需要经过细致操作练习30~50例患者后，在确认右侧喉返神经清扫无损伤的情况下，再行左侧喉返神经旁淋巴结系统性淋巴结清扫，且术中必须操作细致，避免喉返神经过度牵拉、钳夹，在离断喉返神经分支时，避免用电钩，超声刀要远离喉返神经分支至少5 mm以上，离断或用剪刀剪断，纱条压迫止血。如果初学者不熟悉喉返神经走行或不能辨别喉返神经，建议使用术中喉返神经监测仪，在保证彻底清扫双侧喉返神经旁淋巴结的同时要注意保护双侧喉返神经的结构和功能，避免喉返神经的损伤及相关并发症的发生。
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