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不用化疗的早期肺癌,手术以后要不要做基因检测?

2022年11月12日
来源:郑正有词

现在早期肺癌的病人越来越多了,而且越来越趋向于年轻化。

最近郑医生接诊的一个右下肺结节,手术做了。

混合实性腺癌,22mm,无淋巴结转移,四十出头。

从分期上来说,妥妥的早期,手术切了就可以,不用做术后辅助化疗。

她很纠结,在做不做基因检测的问题上。

做基因检测的目的是什么?

肺癌一旦突破基底膜,就存在复发的风险。

打个不恰当的比方,在面对存在复发风险的肺癌时,我们每个人的处境像极了狼牙山五壮士

面对一波波爬上来的鬼子(复发的肿瘤),我只能一波波的打压下去,才能获得喘息的机会。

这时候,武器就很重要了。

在2009年之前,我们只能依靠放疗和化疗,因此大抵效果不好。

但是,经过多年的发展,我们已经拥有了靶向治疗免疫治疗两个重要手段,治疗效果也比原来不知道好了多少倍。

只有当小米加步枪全部变成飞机加大跑,我们的狼牙山,那个最后的高地,才有被彻底守住的可能。

但是,世界就是不公平的,虽然医疗水平进步了,但并不是每个人都可以平等享受。

靶向治疗或免疫治疗都是有条件的。

不加选择胡乱用药,很容易在没有获得疗效的情况下,却白白遭受副作用,即被药物反噬。

而基因检测的目的,就是评估每个肺癌患者具不具备这种条件。

提前做好基因检测,可以提前摸好条件,一旦考虑复发,就可以有效指导用药。

所以,对这部分患者来说,基因检测的目的,是指导复发后用药。

简单说来,因为可能复发,所以先做个检测备着。

等复发以后再做行不行?

基因检测一般都是很贵的,一次动则1w+,现在最先进的MRD检查甚至要2w+,而且没得报销。

因此,有很多病友心里会犯嘀咕:

“那既然我现在做了也指导不了这次用药,那就我以后等复发了,需要用药的时候再做不就完了,现在做有什么用?”

这个观点,在逻辑上是没什么问题的。

但是,真实情况往往不如人预想的那么理想。

这里有两个最关键的干扰因素:一是时间、二是复发。

在时间方面,早期肺癌目前手术完治疗效果是不错的,一般控制个几年是没问题的。

目前的标本基本都是由石蜡封存的。

经过长时间的保存,标本中的遗传信息并不会一直保持不变,简单说,就是会降解。

最近,上海一位学者比较了2010、2015和2017年经由石蜡保存的子宫肌瘤标本,并提取其DNA进行分析。

结果显示,保存时间更长的标本中的DNA降解更明显,提取出来的浓度更低。

因为研究是2018年开展的,因此2017、2015、2010对应的保存时间分别是1年、3年和8年。

如下图显示,保存时间更长的标本中的DNA降解更明显,提取出来的浓度更低。

当以保存1年的DNA浓度为参照,保存3年和保存8年的标本其DNA浓度分别只有1年状态的80%和63%。

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而这些降解的DNA,势必会影响基因检测结果的准确性。

简单说来,最有可能导致的一种误差,就是本来存在的一些突变,因为含量少被降解了,然后测不出来了。

所以,基因检测报告上,都有这么一句话:

“本次检测结果,仅对本次送检标本负责”

你送来的是啥样,我测出来的就是啥样,至于这个是不是你的真实情况,真的不是我能说了算的。

但是,测得不准、漏测还不是最惨的,最惨的状况就是标本直接被打回来。

因为标本放太久了,不合格,根本测不了(不敢测)。

在郑医生认知范围内,国内绝大部分头部基因检测公司,不接受保存3年以上的石蜡标本

所以,这一下就尴尬了。

因为早期肺癌手术效果基本都比较好,三五年不复发常有的事,结果等到将来要用的时候,你却告诉我,标本不能用了。

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第二个关键的因素,是复发。

郑医生可以负责任的告诉你,在临床上,在没有取到病理标本获得绝对的病理诊断之前,任何的复发都是基于临床诊断。

什么叫临床诊断?

就是临床医生基于自身的临床经验以及患者的临床表现给出的诊断。

这是有误差的。

大专家可能大意失荆州,小医生也可能瞎猫碰上死耗子。

因为,生活不是京剧,每个人都能带着脸谱上来,好人坏人可以一下子分清楚。

肿瘤治疗也是一样。

从理论上来说,一个复发型肺癌,在刚开始复发时就开始干预处理,那疗效应该就是最好的。

但问题就是,这时候的复发病灶,它可以像炎症、像感染、像正常肺组织,但就是不像肺癌。

甚至有一部分,影像学上没有明显的病灶,唯独肺癌标志物不明原因的异常升高。

那怎么办?

有人说,那就切下来看看。

但是,一个人的肺组织都是有限、不可再生的,不可能因为一点点怀疑就去大动干戈切切切。

也有人说,那就打化疗。

但是,化疗药都是有反应的,有的反应还很大,盲目打化疗会严重影响个人的身体素质和免疫力。

打对了,复发压下去,打错了,复发快起来。

你敢赌吗?

宁杀错不放过的治疗策略,在绝大多数临床医生看来,是一种很愚蠢的行为,跟自杀差不多。

因此,临床上会采取一种更加稳妥的方法,就是密切随访观察

简单来说,就是复查的再频繁一些,等这些复发病灶长大了,看起来更像肺癌了,医生心里更有底了再处理。

这时候,如果提前做了基因检测有靶向药吃,那就不一样了。

因为绝大多数的肺癌靶向药副作用小,吃下去反应不大,但是却很有效果。

因此,很多医生在面对这种模棱两可的状况,即虽然不能完全排除复发却又担心过分保守的随访导致病情进展,会推荐尝试吃一下靶向药再看,也就是诊断性治疗。

这时候,那份当初看起来没什么用的基因检测报告,意义一下子就凸显起来。

郑医生门诊就有一个早期肺癌术后患者,在术后3年左右出现了CT上的混合磨玻璃改变,合并有CEA不明原因升高,最高超过20,不能排除复发可能。

但是,他术后做了基因检测,有EGFR突变,于是我就给他尝试吃了一段时间靶向药,结果病灶退缩,CEA回落。

自此以后,这个病友就用CEA配合CT进行随访,迄今为止已经断断续续吃了快2年。

所以,到底是做还是不做?

可以说,早期肺癌做基因检测,为的就是给自己留一个后手。

在抗击肺癌的过程中,如果每个人的手里都能多一把武器,那底气自然可以充足很多。

所以,现在回到我们最初的那个问题:

早期肺癌,到底要不要做基因检测?

(这里的早期肺癌特指不用术后化疗的那种,即IA期及部分的IB期肺癌)

郑医生有如下建议:

  1. 如果本身病理类型是原位腺癌或微小浸润性腺癌,那么这类患者基本不会复发,因此基因检测是完全可以不用做的。

  2. 如果本身病理类型是绝大多数的浸润性腺癌,那就要看个人的经济条件了。

    如果经济条件尚可,不至于做了以后影响日常生活,那就做吧,多抓一手牌,打起来更放心不是?

    但如果本身经济条件就不好,手术又掏掉家里的绝大部分积蓄,甚至贷款手术,再做基因检测会严重增加家庭经济负担,那就别做了吧。

总结起来,基因检测做不做,看病情需要,也看经济条件。

最后,那个纠结的病友结合自身拮据的经济条件,没有做基因检测。

我觉得她做的对。

眼前的状况都尚且自顾不暇,何必想那些几年以后才可能发生的问题呢?

“白刃加胸,不流矢”,你说对不?

参考文献:

1.Effect of preservation time of formalin-fixed paraffin-embedded tissues on extractable DNA and RNA quantity. J Int Med Res. 2020 Jun;48(6):300060520931259.



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评论
2022年11月14日
赵建国
南京市高淳人民医院 | 肿瘤内科
不用化疗的早期肺癌,手术以后要不要做基因检测?
2022年11月14日
戴红
首都医科大学附属北京朝阳医院 | 肿瘤科
不用化疗的早期肺癌,手术以后要不要做基因检测?
2022年11月13日
陈熙
南华大学 | 衡阳医学院
不用化疗的早期肺癌,手术以后要不要做基因检测?谢谢分享。