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【阔然开朗】肺癌综合治疗病例

2022年10月25日

来源：肿瘤资讯

季枚

博士，主任医师，博士生导师

常州市第一人民医院/苏州大学附属第三医院肿瘤教研室主任、肺癌亚专业负责人

CSCO肺癌沙龙成员
江苏省医学会肿瘤学分会肺癌学组常务委员
江苏省免疫学会转化医学会专业委员会常务委员
江苏省免疫学会转化医学会专业委员会肿瘤诊疗多学科协作组副组长
江苏省免疫学会转化医学会专业委员会委员
江苏省研究型医院学会肺结节和肺癌MDT专业委员会常务委员
江苏省免疫学会肿瘤免疫专业委员会委员
中国研究型医院肺癌生物治疗学学组委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复委员
主持国家自然基金面上项目、卫生部项目、省委组织部333项目、常州市卫生重大招标项目。江苏省333人才，江苏省第一批卫生拔尖人才，2010-2011年赴法国巴黎萨勒佩蒂医院研修。

基本信息

患者鞠××，男性，56岁
病史：2017年05月单位体检，胸部CT：左肺占位，考虑MT。头颅、腹部CT及骨ECT均未及明显异常。2017-05-09行“左肺下叶切除术”，术后病理：（左肺下叶）低分化鳞状细胞癌；病灶两处大小分别为4.5cm*3.5cm及5.5*4.6cm；送检支气管残端未见癌累及；淋巴结见癌转移（下叶支气管旁1/2，第10组2/3）；余送检淋巴结未见癌转移（第5组0/4，第9组0/1，第11组0/2，第7组0/10）。

诊断：左肺鳞癌术后 pT3N1M0 IIIA期 ECOG 1分。

术前

术后

诊疗方案

术后辅助化疗：

2017-06-09 ~ 08-16予：“脂质体紫杉醇+卡铂”* 4 cycles q3w

2017-11-16患者出现右侧臀部疼痛

复查肿瘤指标CEA：61.61ng/ml

PET/CT：左下肺肺癌术后，吻合口区代谢增高，倾向复发；上气管右旁代谢增高，倾向淋巴结转移；右侧髂骨破坏伴代谢增高，考虑骨转移。

右侧髂骨MRI：右侧髂骨骨转移伴病理性骨折。

PET/CT

左下肺肿块较前明显增大，大小约1.5*1.3cm CEA：17.83ng/ml

疗效评价：PD

患者术后出现复发转移，第一次基因检测（手术标本）：检出c-Met 、KRAS、TP53突变； EGFR、ALK、ROS1均为野生型。

复发转移后的治疗：

1、2017-11-30起姑息放疗：左下肺吻合口区、2R肿大淋巴结 50Gy/25fx，右髂骨 45Gy/15fx，同时患者赴上海咨询后，自服“克唑替尼”靶向治疗

2018-01 疗效评估：PD 双肺出现多发转移

2、治疗方案： 2018-02-06、03-07：“多西他赛”* 2 cycles q3w，定期抗骨转移治疗

2018-04 疗效评估：PD

3、第二次基因检测（手术标本 NGS）：PD-L1(22C3)：局灶阳性（2%）、TMB: 3.2/Mb、KRAS: pG12V(19.37%)、TP53:pY220C(11.07%)、EGFR、ALK、ROS1、c-Met、STK11均为野生型

文献复习：吴一龙教授团队研究发现：TP53和KRAS基因共突变的肺腺癌患者对PD-1治疗更为敏感！在鳞癌患者中是否有同样效果，我们尝试进行免疫联合治疗。

治疗方案

2018-04-13 ~ 06-21：“Pembrolizumab 200mg+吉西他滨1.6g d1、8 ” * 4 cycles q3w疗效评价：PR

治疗前

2周期

4周期

患者疗效评估持续好转，且经历了多周期化疗，商议后调整为免疫单药维持：
2018-07-09~11-09免疫单药维持：“Pembrolizumab 200mg ” * 6 cycles q3w
2018-11 CT评估：PD

病情进展后再次加上之前治疗有效的化疗：
2018-12-05~2019-04-09：“Pembrolizumab 200mg+吉西他滨1.6g d1、8 ”* 6cycles q3w
2019-01 CT评估：PR

4、患者病情好转后，拒绝继续化疗，考虑免疫单药效果欠佳，因此采用免疫联合小分子抗血管生成药物治疗：
2019-05-05~2019-12-30：“Pembrolizumab 200mg ”* 11cycles q3w 同时口服“安罗替尼12mg”
2020-01 CT评估：局部进展

2020-01-10行姑息性放疗，靶区：右下肺病灶；剂量：95%PTV=40Gy/5fx
由于患者取得免疫赠药，所以2020-01-20~08-26继续免疫单药维持治疗

5、2020-09患者出现声音嘶哑，胸部CT：气管旁软组织密度影，主支气管及左主支气管受侵

支气管镜检查 病理：（主支气管下段）非小细胞癌、免疫组化支持腺癌、PD-L1（22C3）（>50% 高表达）
患者至省人民医院行气管内肿物电凝治疗 病理：低分化腺癌（实体型）、基因检测：KRAS、TP53突变

患者病理类型由鳞癌转变为腺癌，调整治疗方案：2020-11-04、11-25予“培美曲塞+卡铂”化疗联合“Pembrolizumab”* 2cycles q3w

2020-12 患者突发胸闷气急，CT评估：PD

患者再次至南京行二次气管内肿物电凝治疗 病理：鳞癌

2020-12-21~2021-04-15予“白蛋白紫杉醇”联合“Pembrolizumab”* 6cycles q3w

2021-02 CT评估：PR

2021-05起免疫单药维持：“ Pembrolizumab 200mg ” q3w

2022-04 CT评估：局部进展

6、2022-05起：“卡博替尼”+“Pembrolizumab”

2022-08 CT评估：PR

病例小结

这是1例56岁男性患者，病理诊断为肺鳞癌IIIA期，术后行紫杉醇联合卡铂两药方案进行辅助治疗，3个月后患者出现骨转移，取手术标本进行基因检测，检测结果为MET、KRAS、TP53突变，给予患者姑息放疗治疗，同时患者自服克唑替尼进行靶向治疗，疗效评估为疾病进展，双肺出现多发转移，改为多西他赛化疗同时抗骨转移治疗，2个疗程后评估为疾病进展，再次行基因检测，结果为TP53和KRAS基因共突变，结合相关研究报道，尝试给予患者帕博利珠单抗联合吉西他滨的免疫联合化疗方案进行治疗，4个疗程后，疗效评估为疾病缓解，后进行帕博利珠单抗免疫单药维持治疗，4个月后疾病出现进展，再次改为原免疫联合化疗方案进行治疗，6个疗程后，疗效评估为疾病缓解，因免疫单药维持治疗疗效欠佳，故改为免疫联合抗血管生成药物进行维持治疗，12个月后疾病出现局部进展，行姑息性放疗治疗，缓解后由于患者取得免疫赠药，故继续免疫单药维持治疗，8个月后疾病再次进展，支气管受侵，病理显示为低分化腺癌，基因检测结果为KRAS、TP53突变，因患者病理组织类型由鳞癌转变为腺癌，调整为培美曲塞联合卡铂方案进行治疗，2个疗程后CT评估为疾病进展，患者行二次气管内肿物电凝治疗，病理显示为肺鳞癌，患者再次出现了病理组织类型转化，改为帕博利珠单抗联合紫杉醇的免疫联合化疗方案进行治疗，6个疗程后CT评估为疾病缓解，行帕博利珠单抗免疫单药维持治疗，11个月后疾病再次进展，给予卡博替尼联合帕博利珠单抗方案进行治疗，疗效评估为疾病缓解。

病例思考病例思考

患者目前OS 65个月，患者病理组织类型的转化，以及PD-L1表达的变化，都充分说明肿瘤存在异质性，我们在临床诊疗中应重视多次活检、多次基因检测，及时找到耐药原因，给患者更好的临床指导。